切開復(fù)位有限內(nèi)固定外固定支架治療pilon骨折的臨床體會

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1、切開復(fù)位有限內(nèi)固定外固定支架在C3型脛骨下端骨折的應(yīng)用體會脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折，也是pilon骨折，所受暴力往往很大，造成骨折斷端嚴(yán)重粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面分成數(shù)小塊并翻轉(zhuǎn)，移位明顯。軟組織損傷明顯，處理較為棘手，往往遺留較嚴(yán)重的后遺癥，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)不穩(wěn)等等嚴(yán)重致殘。我科總結(jié)自2001-2007年脛骨遠(yuǎn)端C3型骨折病例23例，均采用切開復(fù)位有限內(nèi)固定外固定支架治療，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下：1.病例資料23例患者，18例為墜落傷，4例交通事故，1例踝部扭傷，年齡34—65歲。開放性損傷21例，閉合性損傷2例，軟組織損傷分級參照gustilo分型C2型5例，C

2、1型17例，B2型1例。隨訪時間2-23個月，平均隨訪時間18個月2.治療方法（1）術(shù)前準(zhǔn)備：往往有非常嚴(yán)重的水腫，至少需要7-10天的甘露醇消腫治療，石膏固定，最好使用布朗架抬高患肢，判斷水腫的標(biāo)準(zhǔn)，由于脛腓骨遠(yuǎn)端骨折短端有明顯移位，且位于皮下，因此往往讓人感覺腫脹消退不明顯，此時當(dāng)骨折近端出現(xiàn)皮膚皺紋后即提示手術(shù)時機，不宜超過三周，否則骨折斷端出現(xiàn)纖維連接，術(shù)中增加復(fù)位的困難或效果不佳。注意張力性水皰應(yīng)妥善處理，否則有可能成為（2）手術(shù)要點：術(shù)前常規(guī)驅(qū)血后氣囊止血帶止血，以獲得良好的手術(shù)視野，先予腓骨切開復(fù)位，1/3管型鋼板或解剖鋼板內(nèi)固定，再行脛骨切開復(fù)位

3、內(nèi)固定治療。兩切口之間的皮膚寬度至少在7厘米左右，以免皮膚壞死，脛骨切口取前內(nèi)側(cè)切口，遠(yuǎn)端弧向內(nèi)踝，可暴露良好的手術(shù)視野。切開關(guān)節(jié)囊，盡可能有限剝離脛骨骨膜，清除嵌入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的軟組織，判斷關(guān)節(jié)面位置，在脛骨遠(yuǎn)端壓縮骨質(zhì)中盡可能找出大的關(guān)節(jié)面，以距骨關(guān)節(jié)面為復(fù)位參考，必要時可行跟骨牽引，往往內(nèi)踝和脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)帶有大片關(guān)節(jié)面并移位明顯，因此先與手法復(fù)位這兩個主要的骨塊，需注意后踝的旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位，觀察遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后，髕骨鉗臨時固定，注意此時應(yīng)十分小心，骨質(zhì)十分疏松，力量應(yīng)逐漸加大，再用數(shù)枚細(xì)克氏針多角度有限固定，另取同側(cè)自體髂骨，于骨折缺損部位植骨，采用結(jié)構(gòu)

4、性塊狀植骨和顆粒植骨混合方法，再于跟骨及距骨打入兩枚0.5mm骨圓針，脛骨近端互成45度角打入三枚骨圓針，安裝外固定支架。（3）術(shù)后處理：術(shù)后抗感染治療，常規(guī)予20%甘露醇250ml靜滴，每天2次，促進消腫。對疑有創(chuàng)口感染、皮膚壞死的患者加強換藥。術(shù)后第2天即開始行足趾的主動屈伸；術(shù)后4周,定時松遠(yuǎn)側(cè)萬向固定夾，活動踝關(guān)節(jié)；3個月后如局部無痛，骨折端穩(wěn)定，可開始部分負(fù)重；X線片顯示有連續(xù)性骨痂形成，骨折線模糊時，即可拆除外固定支架。3.結(jié)果：臨床療效參照Helfet評定標(biāo)準(zhǔn)［3］分為優(yōu)、良、差3級：優(yōu)，無痛，無畸形，步態(tài)正常，無關(guān)節(jié)強直，無腫脹，踝關(guān)節(jié)活動正常；

5、良，高強度活動和運動時疼痛，無畸形，關(guān)節(jié)活動輕度受限，踝關(guān)節(jié)腫脹，活動范圍大于正常的75%；差，行走時疼痛、跛行，影像學(xué)和外觀明顯畸形，活動范圍小于正常的50%。討論1.脛骨遠(yuǎn)端骨折的分類隨著建筑業(yè)和交通業(yè)的發(fā)展，高空墜落傷、交通事故傷等常造成脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷，而骨折的粉碎程度和軟組織的損傷程度往往決定了手術(shù)的時機、方法和預(yù)后，因此準(zhǔn)確而恰當(dāng)?shù)膶γ劰沁h(yuǎn)端骨折的分型十分有利于治療方法的選擇及預(yù)后的大致判斷。常用的分類方法包括Rtiedi．Allgower分類系統(tǒng)：I型為累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折；Ⅱ型為累及關(guān)節(jié)面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度

6、較輕；Ⅲ型為累及干骺端及關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重粉碎性骨折。AO分類系統(tǒng)更全面地描述了脛骨下端骨折：A型骨折是指脛骨下端的關(guān)節(jié)外骨折，根據(jù)骨折粉碎的程度又分為Al、A2和A3三個亞型。B型骨折是指部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，也分為B1、B2和B3三個亞型。c型骨折是指完全性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，同樣分為cl、C2和C3三個亞型。其中B3型和c型骨折屬Pilon骨折，這兩種類型的骨折由于骨折呈嚴(yán)重粉碎性，常遺留較嚴(yán)重的創(chuàng)傷后遺癥，導(dǎo)致不同程度的致殘，本文將給予重點討論。根據(jù)軟組織有無開放傷口，又可分為閉合性、開放性Pilon骨折。開放性骨折軟組織損傷程度的Tscheme-Gotzen分度l度皮膚被

7、自內(nèi)向外的骨折端刺破，幾乎沒有擦傷2度任何類型的皮膚裂傷伴有局限性皮膚或軟組織挫傷和中等程度污染3度軟組織嚴(yán)重?fù)p傷的骨折，常合并主要血管或神經(jīng)損傷，伴有肢體缺血的所有類型骨折和嚴(yán)重粉碎性骨折，以及伴有骨筋膜室綜合征的骨折(任何類型血管重建)4度遠(yuǎn)端肢體大部離斷和完全離斷(指所有重要的解剖結(jié)構(gòu)完全分離，特別是主要的血管完全離斷，造成肢體完全缺血)，保留的軟組織不超過肢體周徑的1／4。1.治療方法的選擇Rnedi1969年提出了Pilon骨折內(nèi)固定原則仍有指導(dǎo)意義,包括:(1)固定腓骨,恢復(fù)腓骨的長度;(2)顯露、復(fù)位重建脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面;(3)干骺端缺損者行骨移植;

8、(4)脛骨內(nèi)側(cè)支撐固定。