醫(yī)學(xué)急性胸痛鑒別診斷

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1、急性胸痛的診斷與鑒別診斷急性胸痛是急診科常見的病人群，資料顯示以急性胸痛為主訴的患者占急診科就診的5%～20%，在三級醫(yī)院里更是占了20%～30%急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，即診斷越早治療越及時(shí)預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果。急診醫(yī)生要在眾多表現(xiàn)為急性胸痛的患者中識別出這些高危的疾病并給予及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚?，必須提高警惕，快速作出鑒別診斷前言胸痛中心建立胸痛是常見急癥，病因繁多，嚴(yán)重性懸殊極大，預(yù)后與疼痛程度并不總是呈平行關(guān)系，及時(shí)正確的診斷各種胸痛有著非常重要的臨床意義。故應(yīng)力求貫徹“早期診斷、危

2、險(xiǎn)分層、正確分流、科學(xué)救治”的十六字方針。為此組建胸痛中心（ChestpaincenterCPC）、培養(yǎng)?？漆t(yī)生勢在必行胸痛分心原性和非心原性兩類前者主要為急性冠脈綜合征（ACS），對ST抬高心肌梗死者，應(yīng)立即啟動綠色通道，及時(shí)開通梗死相關(guān)血管；急性主動脈夾層（AAD）是心原性胸痛中又一常見而嚴(yán)重類型，AAD發(fā)生后，如不及時(shí)診斷和處理，48小時(shí)的病死率高達(dá)50%非心原性胸痛中較常見而嚴(yán)重類型為肺血栓栓塞癥(PTE)，具有發(fā)病急、變化快、死亡率高，且快速診斷、及時(shí)治療，預(yù)后可以顯著改善的特點(diǎn)隨著人們生活節(jié)

3、奏加快，高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙、肥胖等多種心血管危險(xiǎn)因素并存，使缺血性心臟病發(fā)病率逐年上升，并成為急性胸痛的主要病因。因其發(fā)病急、病情變化快、死亡率高，越來越受到人們的重視因此，迅速準(zhǔn)確地診斷心絞痛、急性心肌梗死，使其得到及時(shí)合理的治療，降低病死率，是急診醫(yī)學(xué)的重要課題急性胸痛的診斷與鑒別診斷心血管系統(tǒng)疾病--急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛典型癥狀為胸骨后壓榨性悶痛，伴窒息感或緊縮感或頻死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射，持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感。舌下含化硝酸甘油

4、可迅速緩解不典型胸痛性質(zhì)：老年、女性、糖尿病患者可僅有心前區(qū)、后背部悶痛不適。發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段下移，可有一過性心律失常。心肌生化標(biāo)記物陰性或不超過正常值2倍急性心肌梗死疼痛：多在心前區(qū)與胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性質(zhì)為悶痛、壓榨樣痛、刺痛或絞痛及刀割樣痛，持續(xù)時(shí)間多在30min以上，可達(dá)數(shù)小時(shí)可同時(shí)伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等心電圖動態(tài)演變過程，心肌生化標(biāo)記物陽性心血管系統(tǒng)疾病--急性主動脈夾層急性主動脈夾層(acuteaorticdissection,AAD)發(fā)病急驟，

5、在心前區(qū)或胸骨后突然出現(xiàn)的撕裂樣痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，硝酸甘油不緩解患者大多有高血壓或動脈硬化病史，且血壓長期控制不達(dá)標(biāo)心電圖無動態(tài)演變，X線見主動脈陰影增寬，主動脈強(qiáng)化CT可明確診斷心血管系統(tǒng)疾病--急性心包炎胸痛較劇烈，多位于心前區(qū)，呈持續(xù)性痛，在體位改變、深呼吸或咳嗽時(shí)加重，前傾位時(shí)可減輕或緩解常伴發(fā)熱，心包摩擦音是心包炎的重要體征心電圖呈廣泛的ST段弓背向下抬高心肌生化標(biāo)記物正?；蜉p度升高X線及心臟彩超可見積液心血管系統(tǒng)疾病--主動脈瓣病變可出現(xiàn)典型

6、的心絞痛癥狀聽診主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音心電圖表現(xiàn)為左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變可有心房顫動或室性心律失常超聲心動圖為確定主動脈瓣病變的重要方法心血管系統(tǒng)疾病--肥厚型心肌病主要癥狀為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥聽診心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音心電圖在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立超聲心動圖可確診呼吸系統(tǒng)疾病--急性肺動脈栓塞突然發(fā)生胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)休克癥狀，偶伴發(fā)熱、咳嗽、咯血可有胸膜摩擦音及濕性啰音多有外傷、臥床、近期手術(shù)史

7、心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形X線楔狀陰影動脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer大于500μg/L多排強(qiáng)化CT可確診呼吸系統(tǒng)疾病--自發(fā)性氣胸患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時(shí)胸痛加重。張力性氣胸可有循環(huán)衰竭甚至昏迷查體患側(cè)胸部飽滿，氣管向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失X線可見患側(cè)透光度增高，無肺紋理可見，肺壓縮呼吸系統(tǒng)疾病--肺炎患側(cè)胸痛，可向肩部放射，起病急驟，伴高熱、寒戰(zhàn)，痰中帶血，有些患者特別是老年人可以體溫不升X線或CT有淡薄或片狀陰影實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片或培

8、養(yǎng)有致病菌生長呼吸系統(tǒng)疾病--肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌及縱隔腫瘤胸痛無特異性，可同時(shí)伴咳嗽、咯血及發(fā)熱，腫瘤壓迫食管可引起吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)時(shí)聲音嘶啞X線和CT見浸潤影、粟粒病灶和空洞。轉(zhuǎn)移征象有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大痰細(xì)胞學(xué)檢查對肺癌有重要意義呼吸系統(tǒng)疾病--胸膜炎呼吸時(shí)刺痛感，伴咳嗽發(fā)熱心電圖正常胸片有助于診斷消化系統(tǒng)疾病--反流性食管炎或食管痙攣反流性食管炎多見于胸骨后或劍突下疼痛，伴反酸、燒灼感或吞咽困難。臥位時(shí)加重，直立時(shí)減輕食管鏡檢查