急性胸痛鑒別診斷

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1、急性胸痛的鑒別診斷1.急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的病人群，資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5%～20%，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20%～30%。急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險(xiǎn)性也存在著較大的區(qū)別，如急性冠脈綜合征（ACS）、主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時(shí)間依賴性，即診斷越早治療越及時(shí)預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果。急診醫(yī)生要在眾多表現(xiàn)為急性胸痛的患者中識(shí)別出這些高危的疾病并給予及時(shí)、適當(dāng)?shù)奶幚?，必須提高警惕，快速作出鑒別診斷。1??急性胸痛的鑒別診斷1.1??心血管系統(tǒng)疾病1.1.1??急性冠脈綜合征??不穩(wěn)定心絞痛典型癥狀

2、為胸骨后壓榨性悶痛，伴窒息感或緊縮感或頻死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射，持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感。舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。老年、女性、糖尿病患者可僅有心前區(qū)、后背部悶痛不適。發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段下移，可有一過性心律失常。心肌生化標(biāo)記物陰性或不超過正常值2倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前區(qū)與胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性質(zhì)為悶痛、壓榨樣痛、刺痛或絞痛及刀割樣痛，持續(xù)時(shí)間多在30min以上，可達(dá)數(shù)小時(shí)。可同時(shí)伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心電圖有動(dòng)態(tài)演變過程，心肌生化標(biāo)記物陽(yáng)性。1.1.2??急性主動(dòng)

3、脈夾層??急性主動(dòng)脈夾層(acuteaorticdissection,AAD)發(fā)病急驟，在心前區(qū)或胸骨后突然出現(xiàn)的劇烈燒灼樣或撕裂樣痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，硝酸甘油不緩解?；颊叽蠖嘤懈哐獕夯騽?dòng)脈硬化病史，且血壓長(zhǎng)期控制不達(dá)標(biāo)。心電圖無動(dòng)態(tài)演變，X線見主動(dòng)脈陰影增寬，主動(dòng)脈強(qiáng)化CT可明確診斷。1.1.3??急性心包炎????該病引起的胸痛較劇烈，多位于心前區(qū)，呈持續(xù)性痛，在體位改變、深呼吸或咳嗽時(shí)加重，前傾位時(shí)可減輕或緩解。常伴發(fā)熱。心包摩擦音是心包炎的重要體征。心電圖呈廣泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化標(biāo)記物正常，X線及

4、心臟彩超可見積液。1.1.4??主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全????可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，聽診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音，心電圖表現(xiàn)為左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變。可有心房顫動(dòng)或室性心律失常。超聲心動(dòng)圖為確定主動(dòng)脈瓣病變的重要方法。1.1.5??肥厚型心肌病????主要癥狀為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥，聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。心電圖在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立。超聲心動(dòng)圖可確診。1.2??呼吸系統(tǒng)疾病1.2.1??急性肺動(dòng)脈栓塞??突然發(fā)生胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)休克癥狀，偶伴發(fā)熱、

5、咳嗽、咯血?？捎行啬つΣ烈艏皾裥詥?。多有外傷、臥床、近期手術(shù)史。心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線楔狀陰影。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer大于500μg/L。多排強(qiáng)化CT可確診。1.2.2??自發(fā)性氣胸????患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時(shí)胸痛加重。張力性氣胸可有循環(huán)衰竭甚至昏迷。查體患側(cè)胸部飽滿，氣管向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失。X線可見患側(cè)透光度增高，無肺紋理可見，肺壓縮。1.2.3??肺炎????患側(cè)胸痛，可向肩部放射，起病急驟，伴高熱、寒戰(zhàn)，痰中帶血，有些患者特別是老年人可以體溫不升。X線或CT有淡

6、薄或片狀陰影。實(shí)驗(yàn)室檢查痰涂片或培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。1.2.4??胸膜炎??呼吸時(shí)刺痛感，伴咳嗽發(fā)熱，心電圖正常，胸片有助于診斷。1.2.5??肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌及縱隔腫瘤??胸痛無特異性，可同時(shí)伴咳嗽、咯血及發(fā)熱，腫瘤壓迫食管可引起吞咽困難，壓迫喉返神經(jīng)時(shí)聲音嘶啞,X線和CT見浸潤(rùn)影、粟粒病灶和空洞。轉(zhuǎn)移征象有肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大。痰細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)肺癌有重要意義。1.3??消化系統(tǒng)疾病1.3.1??反流性食管炎或食管痙攣????反流性食管炎多見于胸骨后或劍突下疼痛，伴反酸、燒灼感或吞咽困難。臥位時(shí)加重，直立時(shí)減輕。食管鏡檢查可見食管黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、出血，有

7、時(shí)可見龕影，食管滴酸試驗(yàn)陽(yáng)性。食管痙攣吞咽時(shí)胸痛伴吞咽困難，因硝酸甘油可緩解而酷似心絞痛，但心電圖無缺血改變，鋇餐可確診。1.3.2??食管裂孔疝和食管癌????胸痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加重，伴吞咽困難。中、晚期食管癌可見消瘦、貧血、鎖骨上淋巴結(jié)腫大。上消化道鋇餐及內(nèi)鏡檢查可確定診斷。1.3.3??膽石癥并急性膽囊炎??疼痛常為上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒戰(zhàn)、高熱、惡心及嘔吐，B超及CT檢查有助診斷。也可出現(xiàn)類似心絞痛發(fā)作所謂“膽心綜合征”，心電圖可出現(xiàn)ST-T的改變，而長(zhǎng)期誤診為冠心病心絞痛，但膽囊切除術(shù)后一切恢復(fù)正常。1.4??骨骼及胸壁

8、病變1.4