肝腺瘤fnh膀胱癌肉瘤課件

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1、疑難病例討論黃貴2016年1月22日病例1臨床資料老年男性，69歲。病史特點：患者體檢腹部彩超示：肝左葉實性占位，大小約為8.6X8.4cm，無明顯腹痛腹脹，無惡性、嘔吐癥狀。精神狀態(tài)良好，體力正常，食欲正常，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化，偶有便秘，排尿正常。查體：腹部較平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，無肝掌及蜘蛛痣，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腎區(qū)、肝區(qū)無明顯叩擊痛，腸鳴音正常。影像資料影像表現(xiàn)肝臟體積尚可，肝左葉見大小約為8.6X8.0X9.6cm等和稍長T1、長或短T2異常信號腫塊，DWI呈稍高信號，反相位圖像病灶及肝實質(zhì)信號未見減低；動脈期病灶呈中等度

2、不均勻異常強化，門脈期及延遲掃期持續(xù)強化，病變內(nèi)部區(qū)域始終未見強化。肝內(nèi)外膽管‘胰管未見明顯狹窄或擴展，膽囊、胰腺、脾臟及雙側(cè)腎上腺未見異常，門靜脈、肝經(jīng)脈及下腔靜脈未見充盈缺損。您的診斷？最后診斷肝臟腺瘤肝腺瘤亦稱肝細胞腺瘤（HCA），是較少見的肝臟良性腫瘤。20世紀(jì)60年代后有關(guān)肝腺瘤的報道逐漸增多，可能與應(yīng)用避孕藥的增加有關(guān)。據(jù)報道長期服用避孕藥者該病的發(fā)病率為（3～4）/10000，而在不服用避孕藥及服用避孕藥史短于2年的婦女該病的發(fā)病率僅為1/1000000。在肝臟良性腫瘤中，肝腺瘤的發(fā)病率僅次于肝血管瘤。病因本病發(fā)生的真正原因未明，現(xiàn)認為其發(fā)生與口服避孕藥有

3、著密切的關(guān)系：超過90%的肝腺瘤患者發(fā)生于年輕女性，且至少有75%的患者有服用避孕藥史，超過30歲服用避孕藥的婦女患病的危險性增高；肝腺瘤的發(fā)病率與服用避孕藥的時間和劑量有直接關(guān)系；絕經(jīng)后婦女極少有肝腺瘤發(fā)生，發(fā)生于男性的肝腺瘤可能與糖尿病、糖原貯積癥及使用雄性激素等有關(guān)。臨床表現(xiàn)腫瘤小時無任何癥狀，腫瘤大時，出現(xiàn)腹部腫塊、腹脹及鈍痛。合并出血則可產(chǎn)生出血性休克。無肝炎及肝硬化病史。肝腺瘤存在潛在惡變?yōu)楦渭毎愿伟┑奈ｋU。AFP升高少見，升高提示惡變。發(fā)病機制認為與有關(guān)的血管擴張相關(guān)，此外口服避孕藥及合成的類固醇也易發(fā)生肝腺瘤。腫瘤由分化良好但排列失常的肝細胞組成，腫瘤

4、內(nèi)一般缺少匯管和正常膽管或門靜脈。鏡下觀察腫瘤細胞比正常肝細胞體積稍大，可有空泡形成。間質(zhì)為纖維的毛細血管及結(jié)締組織。由于血管供應(yīng)僅限于腫瘤的表面，腺瘤易發(fā)生中央壞死和出血，具有出血和破裂傾向（30-50%）。病理及發(fā)病機制CT表現(xiàn)平掃：肝內(nèi)低密度或等密度腫塊，（小腺瘤80%）密度均勻，邊緣光滑；出血、囊變、鈣化、脂肪變常見。合并近期或陳舊出血含鐵血黃素沉積為不規(guī)則高密度較有特征性；內(nèi)含脂肪或腫瘤壞死也可為低密度區(qū)。5%的病人可顯示粗點鈣化。平掃超過30%的病人瘤周出現(xiàn)較完整的低密度“透明環(huán)”常為特征性表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)為瘤周被擠壓的肝細胞脂肪變性。CT表現(xiàn)增強掃描動脈期

5、顯著均勻強化，(不均勻強化者除外出血、壞死囊變、鈣化、脂肪變等外需穿刺活檢及隨訪復(fù)查排除惡性變)；門脈期呈等密度或略高密度；延遲期常為等密度或略低密度。瘤周透明環(huán)無增強表現(xiàn)，部分表現(xiàn)為延遲強化。腫瘤惡變可呈大的分葉狀腫塊或大的環(huán)死區(qū)，偶爾可見鈣化。MRI表現(xiàn)T1WI呈略低或等信號；T2WI呈等信號或略高信號。病灶內(nèi)可有脂肪、出血和鈣化而導(dǎo)致信號不均。增強掃描：動脈期明顯強化，門脈期可呈等、低或高信號。大約7%的腺瘤內(nèi)CT可檢測出脂肪，同樣肝癌中約40%的病變含有脂肪，因此脂肪的存在無助于鑒別診斷。磁共振成像在檢測脂肪和出血方面更敏感?；瘜W(xué)位移成像顯示出的相位圖像信號缺失

6、可以確認脂肪的存在。雖然腺瘤是良性病變，但可以惡變?yōu)楦渭毎℉CC），雖然惡變罕見，大多數(shù)人主張腺瘤患者盡早手術(shù)切除。腺瘤破裂導(dǎo)致右上腹痛。腺瘤和肝癌是導(dǎo)致出血的最常見的兩種病變。MRI同反相位成像鑒別診斷以下四者在A期均明顯強化，肝癌、肝腺瘤、FNH基本上均呈“快進快出”的強化特點：肝血管瘤：呈“快進慢出”的強化特點,從周邊強化開始,漫漫向中心推進.MRI上可見“燈泡征”為其特征。肝癌：呈長T1，長T2信號。鑒別診斷肝腺瘤：在MRI上的特點是：因肝腺瘤內(nèi)含脂質(zhì)而在T1WI和T2WI上均呈混雜高信號。女性有口服避孕藥的病史，男性有口服雄性激素治療陽痿的病史，還有肝代謝

7、疾病，如肝糖原貯積病等。FNH：呈等T1，等T2信號，中間出現(xiàn)星芒狀低密度（或信號）為其特征。病例2臨床資料女性，52歲3年前無明顯誘因出現(xiàn)刺激性咳嗽，伴咯中等量白色稀痰；1天前出現(xiàn)低熱，氣促不能平臥，咯粉紅色泡沫痰，無頭痛及浮腫。神清，無胸痛及心悸、無盜汗，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。實驗室檢查無重要異常。影像資料影像表現(xiàn)肝臟體積無增大，輪廓光滑，左葉外側(cè)段見類圓形稍低密度影，直徑約為2.8cm，增強掃描動脈期病灶明顯強化，內(nèi)部見不規(guī)則低強化區(qū)，門脈期病灶呈等密度，平掃、動脈期、門脈期CT值分別為48Hu、127Hu、100Hu。余肝實