圍術(shù)期輸血與血液保護(hù)課件

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1、圍術(shù)期輸血與血液保護(hù)九江市第一人民醫(yī)院麻醉科張杰主要內(nèi)容輸血的歷史輸血引發(fā)的問題減少輸血的生理基礎(chǔ)減少輸血的措施現(xiàn)代外科有三大基礎(chǔ)支柱★麻醉術(shù)★抗菌術(shù)★止血輸液輸血術(shù)其中同種異體輸血，對(duì)外科學(xué)和相關(guān)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，起到了極大的促進(jìn)作用，作出了不可磨滅的貢獻(xiàn)。一、輸血的歷史1667年，法國(guó)，有記載的人類第一例輸血。19世紀(jì)，英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生詹姆士提出只能輸人類血液。1900年，奧地利病理學(xué)家Karl發(fā)現(xiàn)了血型的存在。美國(guó)的拉維生（Lewisohn）試驗(yàn)成功了抗凝劑。輸血使很多原來(lái)無(wú)法進(jìn)行的手術(shù)成為可能。戰(zhàn)爭(zhēng)中挽救了成千上萬(wàn)名傷員的生命。直到二十世紀(jì)末，才開始對(duì)輸血的危

2、害有了新的認(rèn)識(shí)。一項(xiàng)權(quán)威性的報(bào)告指出，大約有66%的輸血都是不正確的。近一、二十年來(lái)，大量的回顧性和前瞻性研究資料，對(duì)輸血的危害性提出了很多新的看法。二、輸血引發(fā)的問題傳播疾病抑制免疫功能血源緊張其他1、傳播疾病乙型肝炎我國(guó)人群中乙型肝炎病毒攜帶者高達(dá)9%，約有1億人之多。獻(xiàn)血員雖經(jīng)嚴(yán)格篩選，但輸血后感染乙肝者仍占0.3-1.7%，原因是：供血者處于急性潛伏期或乙肝病毒低含量攜帶者不易檢出。丙型肝炎由于丙肝發(fā)病平均要在15周后才能檢出HCV，故已感染丙肝的獻(xiàn)血員常被漏診，而且還有大約15%的丙肝根本不能檢出。占輸血后肝炎的90%。艾滋病與他人共用注射器吸毒是血液

3、傳播的主要途徑之一。另一個(gè)重要途徑就是賣血與輸血和使用血液制品。正規(guī)醫(yī)院所用血液，獻(xiàn)血員都經(jīng)過嚴(yán)格的體檢，還會(huì)出現(xiàn)感染嗎？這就是所謂“窗口期”在作怪！其它經(jīng)輸血可傳染的疾病還有巨細(xì)胞病毒、人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒1型、丁型肝炎、瘧疾、絲蟲病、黑熱病、錐蟲病、弓形體病、貝氏蟲病、梅毒、等等。2、抑制免疫功能腫瘤復(fù)發(fā)術(shù)后感染器官移植輸血相關(guān)性肺損傷3、血源緊張需血量不斷增加，獻(xiàn)血量面臨不足。不必要的輸血太多，血源浪費(fèi)嚴(yán)重。人們對(duì)輸血傳播疾病的認(rèn)識(shí)遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后，合理輸血的意識(shí)遠(yuǎn)非深入人心。從1997年到2010年我國(guó)的用血量由800噸增加到4000噸。九江市平均每天需要1

4、.2至1.4萬(wàn)毫升。2010年采供血量14噸。2011年九江市約16噸。4、其他血型不合血液污染過敏凝血障礙等等2000年，衛(wèi)生部制訂了《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》----我國(guó)第一部輸血指南2007年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)制定《圍術(shù)期輸血指南》三、減少輸血的生理基礎(chǔ)血液稀釋雖然手術(shù)中紅細(xì)胞的丟失使血氧載體減少但是機(jī)體可通過一系列生理代償機(jī)制改善氧合因而有限度的血液稀釋不僅沒有危害反而有良好的作用1、增加組織的氧合作用。血粘度降低全血粘度與紅細(xì)胞壓積呈指數(shù)相關(guān)，壓積增高粘度成倍增高。所以，血液稀釋后，血粘度降低，使組織獲得更好的氧供。外周血管阻力降低血液稀釋后外周血管阻力

5、降低，血液流速加快，使血液分布更均勻，有利于組織對(duì)氧的攝取和利用。增加心排血量血液稀釋后雖然單位血容量中因血紅蛋白減少而使氧含量下降，但由于血流速度加快，每搏量增多，故心排血量增加，因此氧輸送量反而有所增加。氧離解曲線右移血液稀釋后氧離解曲線右移，氧離子更容易從血紅蛋白中釋放，使組織得到更多的氧供。2、機(jī)體有代償HGB下降的能力血液稀釋后雖然血漿蛋白下降但可通過★肝臟加速蛋白合成★減少蛋白分解★血管外蛋白轉(zhuǎn)移入血管內(nèi)★以及補(bǔ)給膠體溶液來(lái)維持正常的血漿膠體滲透壓3、不明顯影響凝血功能只要紅細(xì)胞壓積不低于20~30%，術(shù)前無(wú)凝血障礙及肝功不良者，血液稀釋不會(huì)對(duì)凝血功

6、能產(chǎn)生明顯影響。經(jīng)研究，目前用于血液稀釋的新一代明膠液體，大量輸入也不會(huì)對(duì)凝血系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響。4、對(duì)各重要器官的影響只要紅細(xì)胞壓積不低于20~30%，由于血液稀釋后血流改變，對(duì)心腦、腎、肺等循環(huán)均有一定的良性作用。四、減少輸血的措施大致分為：★減少出血★藥物應(yīng)用★血液稀釋★其他★自體輸血★成分輸血1、減少出血徹底止血控制性降壓2、血液稀釋術(shù)中血液稀釋是最常用的一種方法又可分為：★急性等容血液稀釋（ANH）★急性超容血液稀釋（AHH）急性等容血液稀釋（ANH）在病人麻醉誘導(dǎo)前或后，在手術(shù)開始前將病人血液從靜脈放出，保存在枸櫞酸抗凝血袋中待用，同時(shí)輸入3倍量的平衡

7、液或等量的人工血漿代用品進(jìn)行等容交換。采血量=病人血容量×(稀釋前Hct一稀釋后Hct)／稀釋前后Hct平均值。稀釋后Hct一般以20~30％為宜。晶體液與膠體液的優(yōu)劣之爭(zhēng)晶體液的支持者強(qiáng)調(diào)其費(fèi)用低廉、只要量足效果就好、腎功能保護(hù)、過量后再分布快等優(yōu)點(diǎn)。膠體液的支持者則強(qiáng)調(diào)若要保持有效容量需大量晶體液，易導(dǎo)致軟組織及肺水腫，而膠體液則有擴(kuò)容性能高、可在血管內(nèi)滯留較久等優(yōu)點(diǎn)。目前較有說(shuō)服力的觀點(diǎn)也許是一般情況下可用價(jià)格低廉的晶體液而大手術(shù)時(shí)或快速血液稀釋時(shí)可使用擴(kuò)容持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、效果好的膠體液當(dāng)失血量超過500—1000ml以上時(shí)，可部分間斷輸入濃縮紅細(xì)胞，使Hct

8、維持在20~30%左右。