ards俯臥位通氣—醫(yī)學(xué)課件

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1、ARDS俯臥位通氣廣東省重癥醫(yī)學(xué)年會2015內(nèi)容提要一、嚴(yán)重ARDS的概述二、俯臥位通氣的肺保護(hù)機(jī)制三、俯臥位通氣的指證-相關(guān)臨床問題四、俯臥位通氣實(shí)踐-階段總結(jié)主要病理特征-濕肺肺微血管通透性增高肺泡滲出富含蛋白質(zhì)的液體肺水腫及透明膜形成可伴有肺間質(zhì)纖維化急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時(shí)程·已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)雙肺斑片-不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋。水腫起源水腫起源無法用心力衰竭或液體超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭，如果不存在危險(xiǎn)因素，則需要進(jìn)行客觀評估，例如超聲心動圖以排除液體靜力型水腫。氧合輕度200mmHg＜PaO2/FiO2≤300

2、mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH20中度100mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg伴PEEP≥5cmH20重度PaO2/FiO2≤300mmHg伴PEEP或CPAP≥5cmH20其他生理學(xué)指標(biāo)：標(biāo)化的分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量×PaCO2/40mmHg）作為代替重度ARDS包括:低呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性（＜40ml/cm），高VECORR（＞10L/min），或者兩者同時(shí)存在ARDS影像學(xué)ARDS影像學(xué)將俯臥位通氣進(jìn)行到底俯臥位通氣的肺保護(hù)機(jī)制增加功能殘氣量FRC改變膈肌的運(yùn)動方式和位置有利于分泌物的引流肺應(yīng)力與應(yīng)變力分布更加均勻減少縱膈和心臟對肺的壓迫俯臥

3、位時(shí)正常肺的力學(xué)變化俯臥位增加功能殘氣量FRC的增加來自重力依賴區(qū)“萎陷肺泡”的重新復(fù)張F(tuán)RC的增加不能區(qū)分復(fù)張肺泡或過度膨脹肺泡，需結(jié)合其指標(biāo)共同判斷FRC的增加起著未定菲奧氣體分壓的緩沖作用FRC的增加使呼氣末期肺泡不完全陷閉，有利于防止剪切傷。俯臥位通氣使肺應(yīng)力與應(yīng)變分布更加均勻俯臥位與應(yīng)力應(yīng)變減少縱膈和心臟對肺的壓迫仰臥位通氣時(shí)平均16-24%的肺組織收到心臟和縱膈的壓迫病理狀態(tài)下（心臟增大、增重、心臟病基礎(chǔ)）情況更加明顯仰臥位通氣時(shí)平均1-4%的肺組織受到心臟和縱膈的壓迫仰臥位通氣的指證-相關(guān)臨床問題仰臥位通氣改善氧合，提高生存率2013年ClaudeGuerin

4、等的以466患者作為研究對象的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)對于重度的ARDS患者（PaO2：FiO2＜150mmHg，F(xiàn)iO2≥0.6，PEEPof≥5cmH2O），分組后1h你進(jìn)行PPV，持續(xù)至少16小時(shí)有利于減少28天和90天的死亡率（差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）2013年RodrigoA.Cornejo等對24名ARDS患者研究發(fā)現(xiàn)PPV加上highPEEP有利于改善氧合和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性，主要由于PP可以減輕PEEP的副作用如肺泡過度膨脹等。2014年RaphaeleGirard等總結(jié)了一個(gè)納入了466例重癥ARDS的患者的資料多中心隨機(jī)對照資料得出：俯臥位通氣相對于仰臥位，壓瘡發(fā)

5、生率明顯增加?？蓪?dǎo)致感染、疼痛等可能引起病人病情加重，不利于肺保護(hù)。俯臥位通氣實(shí)踐PPV治療重癥H7N9并ARDS的多中心回顧6例患者死亡3例首次開始PPV的OI為（69.85±14.43）mmHg病毒核酸陽性持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為14d；奧司他韋使用實(shí)踐平均11.8天，聯(lián)合2種抗病毒藥物治療比率為70%。結(jié)果①平均每次PPV實(shí)踐（12.86±4.26）h。②俯臥位通體后OI（104.17±55.9）mmHg與俯臥位前2小時(shí)（h）（85.55±41.35）mmHg比較顯著升高（P＜0.05），恢復(fù)仰臥位2h后OI（98.69±57.25）mmHg與俯臥位前2h比較顯著升高（P＜

6、0.050）③循環(huán)動力學(xué)：仰臥位前、俯臥位后、恢復(fù)仰臥位2h的平均動脈壓、心排指數(shù)、中心靜脈壓、心率、血乳酸、去甲腎上腺素濃度均無明顯變化（P＞0.05）仰臥位通氣時(shí)對重癥人感染禽流感H7N9并發(fā)重度ARDS的患者來說，可以改善氧合，且恢復(fù)仰臥位后氧合改善持續(xù)存在，可能有助于改善CO2潴留估計(jì)以呼吸危重癥救治為基礎(chǔ)的綜合治療可使這類重癥患者粗略病死率不高Takehomemessage仰臥位通氣的適應(yīng)癥：（1）原則上無論何種原因的肺水腫，合理使用PEEP仍不能將吸入氧濃度降至60%，即可以使用俯臥位通氣。（2）但是不是所有患者對俯臥位通氣有反應(yīng)，首先要辨別出那種患者對俯臥

7、位通氣反應(yīng)性好：ARDSP和ARDSEXP。（3）近年來更長時(shí)間俯臥位通氣的嘗試：未觀察到更多的并發(fā)癥，似乎更有利于患者收益。（4）出現(xiàn)俯臥位并發(fā)癥即終止俯臥位治療：如氣管導(dǎo)管脫出、心跳驟停等。