乳腺癌的放射治療 (2)

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1、乳腺癌的放射治療流行病學(xué)全球每年新發(fā)病例為184200例，年死亡病例40800，占癌癥婦女死亡的15.2%。終身患乳腺癌的危險(xiǎn)性為12.2%,即約1/8-1/9婦女一生中有罹患乳腺癌的可能性。流行病學(xué)中國(guó)發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)，2000年為35/10萬(wàn)。與歐美國(guó)家相比，中國(guó)乳腺癌患者發(fā)病呈現(xiàn)出日益年輕化的趨勢(shì)。中國(guó)乳腺癌流行病學(xué)調(diào)研項(xiàng)目調(diào)研顯示：我國(guó)女性乳腺癌病人發(fā)病的中位年齡為48歲，比西方提早了10年。放射治療在乳腺癌綜合治療中的地位早期患者乳房保留手術(shù)后的根治性放療改良根治術(shù)后高?；颊叩男g(shù)后放療局部晚期乳腺癌的放療局部區(qū)域性復(fù)發(fā)患者的放療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的姑息性放療診斷流程治療流程治療原則乳

2、腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運(yùn)用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。保乳手術(shù)后放射治療目前早期乳腺癌行保乳后行放射治療的綜合治療法已成為常規(guī)治療方法之一。國(guó)內(nèi)從八十年代逐漸開(kāi)展這方面臨床研究。近年來(lái)發(fā)表的數(shù)量有限臨床報(bào)告來(lái)看Ⅰ、Ⅱ期乳癌經(jīng)綜合治療后5年生存率為78.8%—100%。美容效果滿意率一般達(dá)92%,說(shuō)明這方面療效已接近國(guó)際水平。保乳手術(shù)后是否需要放療導(dǎo)管內(nèi)癌保乳術(shù)后放療Boyages薈萃分析1998年保乳術(shù)保乳術(shù)+放療全乳房切除同側(cè)乳房22.5%8—9%1.4%復(fù)發(fā)率導(dǎo)管內(nèi)癌保乳術(shù)后放療1.導(dǎo)管內(nèi)癌可以

3、選擇象限切除，同時(shí)加用術(shù)后全乳房照射。2.單純保乳手術(shù)，復(fù)發(fā)率在20%左右，不足以完全控制腫瘤。3.單純導(dǎo)管內(nèi)癌腋窩的淋巴結(jié)可不作處理。保乳手術(shù)與根治術(shù)的美容差異NSABP-06試驗(yàn)20年隨訪結(jié)果1976.8.8—1984.1.27共1851例Ⅰ、Ⅱ期，T≤4cm改良根治術(shù)保乳術(shù)局部復(fù)發(fā)率10.2%2.7%無(wú)病生存率36?2%35?2%總生存率47?2%46?2%FisherBetal.NEnglJMed.347:1233,2002早期乳癌保乳手術(shù)后±放療研究NO.中位隨防期（年）中位年齡腫瘤大小cm切緣LN(+)%局部復(fù)發(fā)率%相對(duì)死亡危險(xiǎn)RT(-)RTNSABPB-06113720.7

4、53≤4（-）3739.214.31.07UPPsala-Orebro3818.860≤20248.50.98St.George’s4186.1—≤56%（+）3835131.15Ontario8377.656≤4033.510.61.12Scotish5855.357≤42324.55.81.01Tokyo1134.651≤5（-）409.47.1—St.Petersburg3609.928-70≤2.52014.25.81.18早期乳癌保乳手術(shù)后±放療研究NO.中位隨防期（年）中位年齡腫瘤大小cm切緣LN(+)%局部復(fù)發(fā)率%相對(duì)死亡危險(xiǎn)RT(-)RTCRCUK5189.7——23.4

5、%（+）—21.26.61.03MilanⅢ5799.152＜2.5（-）3123.55.81.18NSABPB-216737.259≤1（-）013.52.70.91Tampere1526.755＜2018.17.51.85SweBCG1187760≤5（-）013.34.41.15Toronto7693.468≤5—5.70.51.4BASOⅡ11722.9＜70≤2（-）—3.61.3—GALGB93436472.3≥70≤2—1.301.05放射治療⒈早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療。原則上所有保乳手術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療。70歲以上、TNM分期

6、為Ⅰ期、激素受體陽(yáng)性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。照射靶區(qū)1）腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢陰性，或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結(jié)檢出數(shù)?10個(gè)），且不含有其它復(fù)發(fā)的高危因素的患者，照射靶區(qū)為患側(cè)乳腺。2）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個(gè)，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個(gè)但含有其他高危復(fù)發(fā)因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過(guò)表達(dá)等，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區(qū)。4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性而未做腋窩淋巴結(jié)清掃者，照射靶區(qū)需包括患側(cè)乳房，腋

7、窩和鎖骨上/下區(qū)域放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)及劑量1）常規(guī)放射治療乳腺/胸壁野：采用內(nèi)切野和外切野照射全乳腺。上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：乳腺皮膚皺折下1-2cm內(nèi)界：體中線外界：腋中線或腋后線照射劑量：6MV-X線，全乳DT50Gy/5周/25次，不加填充物或組織補(bǔ)償物,原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量。原發(fā)灶瘤床補(bǔ)量：在模擬機(jī)下根據(jù)術(shù)中銀夾標(biāo)記定位或手術(shù)疤痕周圍外放2-3cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。補(bǔ)量總劑量：DT10-16Gy/1