闌尾炎-何本福microsoft word 文檔

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1、溆浦縣崗東鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷紙姓名何本福性別男年齡65歲病室床位住院號入院記錄一姓名：何本?；橐觯阂鸦樾詣e：男職業(yè)：務(wù)農(nóng)年齡：65歲籍貫：溆浦民族：漢族住址：崗東鄉(xiāng)正江村1組組入院日期：2014-07-23記錄日期：2014-07-23病史陳述者患者本人可靠程度認為可靠主訴：右下腹疼痛，病程2天。發(fā)病節(jié)氣：大暑現(xiàn)病史：患者2天前因飲食不節(jié)，晚上出現(xiàn)腹痛，輕度惡寒發(fā)熱，頭痛，并嘔吐3次，無腹瀉，無里急后重，半夜后腹痛進行性加重，轉(zhuǎn)移到右下腹和小腹部，極為痛苦，在我院門診檢查診斷為闌尾炎，建議抗菌治療，患者遂去上級醫(yī)院檢查，也

2、支持診斷，回本地入住我院治療。入院癥見：面色蒼白，表情痛苦，神志清楚，精神差，彎腰護腹，尚能行走，飲食少進，睡眠二便可。既往史：既往無特殊病史，無“結(jié)核、傷寒”等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無輸血、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：出生本地，無久住外地史，無特殊環(huán)境、毒物接觸史，無不良嗜好?；橛罚?0歲結(jié)婚，生1兒2女，愛人子女均健。家族史：家族中無特殊病史可詢。溆浦縣崗東鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷紙姓名何本福性別男年齡65歲病室床位住院號入院記錄二中醫(yī)四診：面色蒼白，表情痛苦，神志清楚，精神差，彎腰護腹，尚能行走，舌紅，苔稍黃膩

3、，脈弦緊。體格檢查：T36.5CP72次/分R24次/分BP120/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，神志清楚，精神差，急性痛苦面容，自動體位，檢查合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，未見皮疹和出血點，淺表淋巴結(jié)不腫大，頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳乳突無壓痛，鼻中隔無偏曲，無鼻翼煸動，鼻腔內(nèi)無分泌物，鼻旁竇無壓痛，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈未見明顯充盈,氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓形態(tài)正常，觸無異樣，叩呈清音，雙肺呼吸音清淅，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界不大，心尖博動位于第五肋左鎖骨中線

4、內(nèi)0.5cm處。心率72次/分，心律齊，未聞及明顯雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，胃脘部有壓痛，膽囊點無壓痛和反跳痛，肝脾肋下未捫及，右下腹壓痛及反跳痛明顯，結(jié)腸充氣試驗陽性，腰大肌試驗陽性，雙腎區(qū)無叩痛。二陰未查，脊柱及四肢未見明顯異常，生理反射可，未引出神經(jīng)系統(tǒng)病理反射。輔助檢查：缺入院診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱雍積證）西醫(yī)診斷：急性闌尾炎醫(yī)師簽名：溆浦縣崗東鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷紙姓名何本福性別男年齡65歲病室床位住院號首次病程記錄2014-07-239：00何本福，男性，65歲，漢族，已婚，農(nóng)民，家住：溆浦縣崗東鄉(xiāng)

5、正江村組，因“右下腹疼痛，病程2天”于2014-07-239：00入院。一、病例特點：1、患者何本福，男，65歲，病程2天。2、右下腹疼痛，伴惡心嘔吐。3、既往體健，無特殊病史。4、體查：T36.5CP72次/分R24次/分BP120/70mmHg，神志清楚，精神差，急性痛苦面容，雙肺呼吸音清淅，心律齊，心音可，上腹部壓痛，右下腹壓痛及反跳痛明顯，結(jié)腸充氣試驗陽性，腰大肌試驗陽性。5、輔助檢查：缺二、初步診斷及依據(jù)：中診辯證：患者老年男性，素體不強，飲食不節(jié)，致致濕熱郁結(jié)腸胃，引起腹脹腹痛，胸脘痞悶，惡心嘔吐諸證。舌

6、紅，苔黃膩，脈象弦數(shù)。根據(jù)以上諸證，本病當屬腸癰病范疇，證為濕熱雍積。病位在腸，累及脾、胃臟。中醫(yī)診斷：腸癰—濕熱雍積。西醫(yī)診斷及依據(jù)：急性闌尾炎：患者，男，65歲，病程2天。溆浦縣崗東鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷紙姓名何本福性別男年齡65歲病室床位住院號（接上頁）右下腹疼痛，伴惡心嘔吐。體查：神志清楚，精神差，急性痛苦面容，雙肺呼吸音清淅，心律齊，心音可，上腹部壓痛，右下腹壓痛及反跳痛明顯，結(jié)腸充氣試驗陽性，腰大肌試驗陽性。支持診斷。三、診療計劃：1、內(nèi)科護理常規(guī)，Ⅱ級護理。2、暫禁食。3、完善相關(guān)檢查，請上級醫(yī)生指導(dǎo)檢查治療。4

7、、使用頭胞曲松及克林霉素抗感染，及對癥支持治療。5、中醫(yī)辯證為腸癰—濕熱雍積證，治以清化濕熱，通腑導(dǎo)滯，方用大黃牡丹皮湯加減。具體藥物如下：大黃6g后下桃仁10g牡丹皮10g冬瓜仁20g銀花15g蒲公英20g川棟子10g赤芍15g元胡10g芒硝10g烊化敗醬20g木香10g紅滕20g甘草10g每日一劑，水煎二次口服。醫(yī)師簽名：溆浦縣崗東鄉(xiāng)衛(wèi)生院病歷紙姓名何本福性別男年齡65歲病室床位住院號病程記錄一2014-07-249：00今晨隨胡海院長查看病人，患者訴昨晚右下腹部疼痛明顯減輕，無腹瀉，無發(fā)熱，可進食少量稀粥，小便

8、可。體查：T36.5CP72次/分R24次/分BP120/70mmHg，神志清楚，精神差，舌紅，苔黃膩，脈象弦數(shù)，雙肺呼吸音清淅，心律齊，心音可，上腹部壓痛，右下腹壓痛及反跳痛明顯，結(jié)腸充氣試驗陽性，腰大肌試驗陽性。三大常規(guī)檢查：B-RWBC7.2×109/LHGB94g/LRBC3.12×1012/LPLT154×109/LU-R（-）S-R