胎心分析.楊婭教授

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1、全國(guó)胎兒產(chǎn)前診斷與婦產(chǎn)超聲醫(yī)學(xué)新進(jìn)展高級(jí)研修班北京北京華醫(yī)愛(ài)康醫(yī)學(xué)研究中心超聲心動(dòng)圖技術(shù)在胎兒心臟疾病診斷方面的應(yīng)用TheApplicationofEchocardiographicTechnicinFetalHeart首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院超聲科楊婭教授優(yōu)生優(yōu)育和提高人口素質(zhì)為我國(guó)的一項(xiàng)基本國(guó)策，畸形兒的出生給社會(huì)和家庭帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。目前無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)方法--超聲在產(chǎn)前篩查，發(fā)現(xiàn)胎兒結(jié)構(gòu)和功能等重大畸形方面起著重要作用。近年來(lái)胎兒超聲心動(dòng)圖在臨床中逐漸得到推廣應(yīng)用，對(duì)產(chǎn)前胎兒心血管畸形的發(fā)現(xiàn)，尤其是嚴(yán)重畸形的檢出具有重要價(jià)值。心血管畸形是常

2、見(jiàn)的先天性畸形，在存活的新生兒中心血管畸形的發(fā)生率為0.5%～1%[1，2]，而出生的死嬰中發(fā)生率更高達(dá)3%[2]。因此，有必要對(duì)高危的孕婦在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，及早發(fā)現(xiàn)心血管畸形，進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚恚⒃趪诩訌?qiáng)監(jiān)護(hù)和治療，減低出生死亡率和新生兒死亡率。一．胎兒超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)具備的條件檢查者首先應(yīng)掌握胎兒心臟的解剖和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。在分析胎兒心臟結(jié)構(gòu)時(shí)還應(yīng)注意胎兒的3個(gè)特殊通道，即卵圓孔、動(dòng)脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管。這3個(gè)特殊通道在胎兒時(shí)期為保障血液循環(huán)使高氧飽和度的血液供給心肌和腦，低氧飽和度的血回流至胎盤(pán)發(fā)揮重要作用。出生后正常情況下這

3、3條通道均應(yīng)逐漸閉合。檢查者還應(yīng)具有熟練的常規(guī)超聲心動(dòng)圖操作技能和豐富的復(fù)雜先天性心臟病的分析診斷能力。只有在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步掌握胎兒超聲心動(dòng)圖的顯像方法，才能對(duì)胎兒心臟的結(jié)構(gòu)、血流和功能進(jìn)行評(píng)估。儀器設(shè)備方面要求有較高的分辨力，彩色和頻譜多普勒能較好地顯示心腔和血管的血流信號(hào)，能滿(mǎn)足評(píng)估胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)變化的要求。二．胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的適應(yīng)癥目前，超聲心動(dòng)圖尚未作為產(chǎn)前常規(guī)檢查，只是對(duì)具有發(fā)生先天性心血管畸形高危因素的孕婦進(jìn)行檢查。4全國(guó)胎兒產(chǎn)前診斷與婦產(chǎn)超聲醫(yī)學(xué)新進(jìn)展高級(jí)研修班北京北京華醫(yī)愛(ài)康醫(yī)學(xué)研究中心孕婦患有糖尿病、結(jié)締組織疾病

4、、丙酮尿癥、免疫溶血性疾病、感染性疾病等其胎兒先天性畸形發(fā)生率較高。另外，慢性酒精中毒、孕早期接受某些藥物治療、有不正常妊娠史及高齡孕婦其胎兒也容易發(fā)生先天性畸形。在胎兒方面，染色體異常、遺傳基因缺陷疾病、胎兒心律失常、胎兒水腫及腦積水、食道閉鎖、十二指腸閉鎖、空腸閉鎖、胃腸膨出、臍突出、腎臟發(fā)育不全、膈疝等均與先天性心血管畸形有密切關(guān)系。有先天性心血管畸形家族史的孕婦其胎兒先天性心臟病的發(fā)生率可高達(dá)3%～5%[2，3]。三．胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的時(shí)機(jī)美國(guó)醫(yī)學(xué)超聲協(xié)會(huì)推薦的胎兒超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)間為孕18～22周。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)孕20～28周時(shí)容

5、易獲得滿(mǎn)意的超聲圖像，胎兒超聲心動(dòng)圖檢查一般在此期間進(jìn)行。四．常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)技術(shù)目前一般使用的常規(guī)超聲心動(dòng)圖技術(shù)包括M型超聲心動(dòng)圖、二維超聲心動(dòng)圖和多普勒技術(shù)。（一）M型超聲心動(dòng)圖Ｍ型超聲心動(dòng)圖主要用于心功能的分析和心律失常的判斷。測(cè)量射血分?jǐn)?shù)（EF），短軸縮短率（FS）,它們可客觀(guān)地反映心室的收縮功能,是評(píng)價(jià)心室收縮特性及泵血功能的敏感指標(biāo)(圖1)。由于胎兒在宮內(nèi)位置的不同,Ｍ型超聲取樣線(xiàn)常常不能垂直通過(guò)心室，同時(shí)還受胎動(dòng)、羊水、骨骼聲影等影響。故測(cè)定時(shí)應(yīng)選擇胎動(dòng)相對(duì)較少時(shí),盡量使取樣線(xiàn)垂直室間隔,內(nèi)膜面顯示清晰,盡可能準(zhǔn)確地測(cè)量心室內(nèi)徑。應(yīng)

6、用解剖M型技術(shù)使取樣線(xiàn)很容易垂直室間隔，從而大大提高了測(cè)量精確度。這一技術(shù)提高了M型超聲檢測(cè)的靈活性和應(yīng)用范圍，為研究胎兒心臟功能的提供了新的途徑。M型顯示心房壁、心室壁、室間隔的運(yùn)動(dòng)，能夠判斷房性、室性早搏，心動(dòng)過(guò)緩，室上性心動(dòng)過(guò)速，房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。M型與房室瓣口和半月瓣口脈沖多普勒頻譜的表現(xiàn)相結(jié)合對(duì)心律失常的判斷更為重要。（二）二維超聲心動(dòng)圖高分辨力的二維圖像是胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的基本保障。通過(guò)各個(gè)切面觀(guān)察心臟的方位，房室的大小、比例和連接關(guān)系，室壁的厚度、回聲和運(yùn)動(dòng)，間隔的厚度、回聲和連續(xù)關(guān)系，瓣膜的厚度、開(kāi)放和閉合狀況，心臟大血管的

7、寬度、運(yùn)動(dòng)和與心臟的連接關(guān)系等在超聲心動(dòng)圖檢查都應(yīng)逐一分析判斷。由于胎兒的體位和在母體內(nèi)的運(yùn)動(dòng)，二維超聲心動(dòng)圖的切面隨著胎位和胎動(dòng)而不斷變化。二維與M型和多普勒超聲心動(dòng)圖相結(jié)合對(duì)胎兒心臟的結(jié)構(gòu)、功能和血流動(dòng)力學(xué)作出綜合評(píng)估。（三）多普勒超聲心動(dòng)圖多普勒超聲心動(dòng)圖主要用于檢測(cè)心臟血流4全國(guó)胎兒產(chǎn)前診斷與婦產(chǎn)超聲醫(yī)學(xué)新進(jìn)展高級(jí)研修班北京北京華醫(yī)愛(ài)康醫(yī)學(xué)研究中心的變化。在二維圖像的基礎(chǔ)上彩色多普勒顯示心腔的血流，發(fā)現(xiàn)異常的分流和湍流信號(hào)，進(jìn)一步用脈沖和連續(xù)多普勒對(duì)異常血流進(jìn)行定量分析。各個(gè)瓣口血流頻譜的分析可用于心功能和心律失常的判斷(圖3)。五．胎兒超

8、聲心動(dòng)圖檢查胎兒先心病的目的和意義較常見(jiàn)的先天性心血管畸形有室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、心內(nèi)膜墊缺損等，其他少見(jiàn)