護(hù)理病案討論課件

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1、護(hù)理病案討論三病區(qū)主持人：﹙副主任護(hù)師、護(hù)士長﹚記錄人：參加人員:護(hù)理部（副主任護(hù)師）主管護(hù)師：護(hù)師：患者姓名：陳棣華性別：男年齡：75歲住院號：161635病例屬性：?疑難病例?危重病例?死亡病例?重大手術(shù)病例入院診斷：腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥討論日期：2016.09.2816：30分病例簡介：患者陳棣華，男性，75歲，職業(yè)：農(nóng)民。因腰痛并左下肢酸痛乏力4個月，加重2月于2016年09月08日08時50分?jǐn)M“腰椎間盤突出癥”收住入院。刻下：患者腰痛放射左下肢酸痛乏力，間隙間跛行，左足下垂。無頭暈胸悶，無惡心嘔吐，平素食納可，二便尚調(diào)

2、，夜寐欠安。既往史：“高血壓”病史10年，目前口服硝苯地平緩釋片。否認(rèn)“傷寒”“結(jié)核”等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無食物、藥物過敏史及輸血史。輔助檢查：腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎間盤突出，相應(yīng)節(jié)段腰椎管狹窄。查體：T36.7℃P78次/分R20次/分BP130/86mmHg。神志清，精神可，發(fā)育正常。腰椎生理弧度消失，腰4、5棘突及棘突左側(cè)壓痛，壓痛放射至左下肢。腰部活動受限。左小腿及足內(nèi)側(cè)皮膚感覺相對外側(cè)及右側(cè)相應(yīng)區(qū)域皮膚感覺減退，左足下垂、背伸不能，左拇趾背伸不能，左側(cè)跟腱反射存在，但較右側(cè)減弱，雙下肢末梢循環(huán)尚正常。疼痛評分3分

3、，雙下肢肌力4級，壓瘡評分20分。入科后予骨科二級護(hù)理，半流質(zhì)，平臥板床，完善各項(xiàng)檢查,予補(bǔ)腎強(qiáng)腰、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。于09月12號在全麻下行椎管減壓髓核摘除后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定+橫突間植骨術(shù)。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，支持及預(yù)防感染用藥。下面就患者術(shù)后第一天病情狀況及觀察處理要解決的問題,做討論分析，不足之處請大家補(bǔ)充。一、疼痛：與術(shù)后傷口、不舒適體位有關(guān)二、便秘：與長期臥床、手術(shù)后活動受限有關(guān)三、有體液不足的危險：與術(shù)后出血等因素有四、有皮膚完整性受損的可能：與長期臥床，限制活動有關(guān)五、潛在并發(fā)癥：肌肉萎縮、神經(jīng)根粘連、感染、深靜脈血栓討論記

4、錄：護(hù)士長：大家暢所欲言，希望通過這次討論對該類病人有更深的了解，對護(hù)理措施更全面的掌握。問題1：緩解疼痛護(hù)士李存靜：①．評估患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，鼓勵患者說出自己的感受，給其精神上的安慰。②．給予患者舒適體位，主要以平臥與側(cè)臥為主。要保持肩和臀部同時翻動，防止脊柱扭轉(zhuǎn)、屈曲造成傷口裂開而增加病人痛苦。③．提供安靜舒適的環(huán)境減少外界刺激。④．遵醫(yī)囑使用止痛藥并觀察用藥效果。護(hù)師：⑤注意妥善固定切口引流管，防止其移動致切口牽拉痛。⑥為患者進(jìn)行中醫(yī)操作耳穴貼壓，取腰椎、骶椎、神門等穴進(jìn)行按壓，每穴按壓30-60秒，按壓5分鐘，

5、兩耳交替進(jìn)行。疼痛評分3分?1分?0分問題2.：緩解便秘護(hù)師:①.指導(dǎo)患者多食蔬菜水果，保持大便通暢。②.指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，刺激腸蠕動。③.指導(dǎo)并協(xié)助患者使用床上便器。護(hù)師葛平萍：④.指導(dǎo)患者多飲水，每天攝入量最好達(dá)2000毫升以上。⑤為患者進(jìn)行中藥貼敷，取神闕穴，用吳茱萸加米醋調(diào)成稀糊狀，貼敷肚臍孔處，配合按摩腹部，從右下腹開始，向上、向左、向下至左下腹，順時針反復(fù)推拿，一天三次，一次30分鐘。術(shù)后第6天大便通暢問題3.:體液維持正常護(hù)士：①.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，尤其血壓的變化?；颊甙l(fā)生失血性休克大多在術(shù)后12小時內(nèi)，應(yīng)

6、30分鐘左右觀察一次。②.觀察切口敷料有無滲血滲液、滲出的量、顏色、性狀。必要時及時更換敷料。如色澤為淡血性或淺黃色，應(yīng)高度懷疑有腦脊液漏可能。③.觀察引流液的顏色、性狀和量，是否有活動性出血。引流量過多（每小時超過30毫升）應(yīng)及時匯報醫(yī)生，予以及時處理。血壓正常，體液平衡問題4.：皮膚黏膜完好護(hù)士：①.評估壓瘡的危險因素，受壓皮膚的局部情況如范圍、部位等。②.及時更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單的清潔干燥。③.鼓勵多吃高蛋白食物如雞、魚、肉、蛋、牛奶等加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃新鮮水果蔬菜。護(hù)師：④建立翻身卡，勤翻身，翻身手法要正確，避免推拉

7、等動作。⑤床頭有防壓瘡警示標(biāo)識。⑥嚴(yán)格交接班。班班交接，監(jiān)測局部受壓皮膚情況。未發(fā)生壓瘡，皮膚完好5.潛在并發(fā)癥護(hù)師：預(yù)防感染護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持切口敷料清潔、干燥，并及時更換敷料；如有滲液污染床單及被服應(yīng)及時更換。醫(yī)護(hù)人員更換敷料要嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防醫(yī)源性交叉感染；引流管不得超過切口高度，防止逆流，以免引起逆行感染；監(jiān)測體溫。改善營養(yǎng)狀況，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力。體溫正常，切口愈合良好護(hù)師：預(yù)防深靜脈血栓患者由于術(shù)前禁食、術(shù)中失血和麻醉，術(shù)后活動受限，下肢血流緩慢，血液處于高凝狀態(tài)。術(shù)畢回室后護(hù)士指導(dǎo)和協(xié)助早期應(yīng)進(jìn)

8、行床上活動，指導(dǎo)做踝泵運(yùn)動，改善全身血液循環(huán)，減少下肢靜脈淤血引起血栓形成。嚴(yán)密監(jiān)測下肢有無腫脹、疼痛、皮膚青紫或潮紅、皮膚感覺和溫度等。下肢無腫脹，活動良好護(hù)師：①.術(shù)后一周開始進(jìn)行腰肌、臀