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《產(chǎn)科護(hù)理病案討論》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、護(hù)理病案討論日期：2015年月日時(shí)間16：30地點(diǎn)：產(chǎn)一科二病區(qū)會(huì)議室主持人：張小芹主管護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)）主題：主講人：郭薇、記錄人：王磊清參加人員：主管護(hù)師：張小芹護(hù)師：吳霞、雷潔萍護(hù)士：郭微、梁麗娟、高海婷、王丹、韓丹、齊歡、王清清、王紅娟、劉娜、田苗、艾彩瑞、周責(zé)賢、陳瑤瑤、魯金、張鳳鴿、晁味味、侯宇梅、馬攀、王磊清、王宏那、王鑫、葛婷、劉嬌、侯莉、劉彬彬、竇萌內(nèi)容記錄：一、主持人發(fā)言：1、介紹病例討論目的二、責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史：1、簡(jiǎn)要病史：一般資料：床號(hào)：0217患者姓名：馬華輝性別：女年齡：36住院號(hào)：216635入院診斷：1.
2、胎膜早破2.臀位3.貧血（中度）5.乙肝病毒攜帶者（1.5+）6.羊水過(guò)少7.孕3產(chǎn)031+1周妊娠L(fēng)SA待產(chǎn)主訴:停經(jīng)31+1周，陰道流液3天,于2015-11-06入院。1、查體：體溫：36.0℃，脈搏：66次/分，呼吸：20次/分，血壓：94/60mmHg，體重：59kg。身高:155cm。一般情況可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，回答切題，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱外觀無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)水腫、下垂，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)
3、畸形，外耳道無(wú)分泌物，雙側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛。鼻外觀無(wú)畸形，鼻中隔不偏曲，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻道通暢，無(wú)分泌物，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖郊t潤(rùn)無(wú)紫紺，口腔粘膜光滑，伸舌居中，咽部無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱。雙肺叩診呈清音，肝濁音界位于右鎖骨中線上第5肋間，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)無(wú)彌散，未觸及細(xì)震顫，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率66次∕分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部膨隆,肝、脾肋下觸
4、診不滿(mǎn)意，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，肛門(mén)無(wú)外痔，外生殖器外觀無(wú)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。雙側(cè)下肢水腫（-）。產(chǎn)科檢查:宮高：28cm，腹圍：92cm，胎方位：LSA，胎心：135次/分。骨盆外測(cè)量：24-27-19-9cm，恥骨弓角度：大于90°。肛診未做。3、輔助檢查血常規(guī)：WBC:12.89×109/L，RBC:2.88×1012/L，HGB：88g/L，PLT193×109/L。2015-11-06（陜西中醫(yī)學(xué)院二附院）B超：?jiǎn)翁ァ⑼挝?、活胎，BPD：7.9cm，AC：25.9cm，F(xiàn)L5.9c
5、m，AFI：4.6cm，胎盤(pán)I+級(jí)，胎兒頸部可見(jiàn)臍帶回聲。2015-11-06（本院）心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心電軸不偏，大致正常心電圖，胸導(dǎo)低電壓4.既往史1999年確診為乙肝病毒攜帶者（1、5+），否認(rèn)外傷、手術(shù)史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史；否認(rèn)糖尿病、腎病史、高血壓病史；預(yù)防接種史不詳。5.個(gè)人史生于原籍，未到過(guò)牧區(qū)及疫區(qū)，無(wú)特殊及不良嗜好。6.月經(jīng)婚育史既往月經(jīng)規(guī)律，初潮12歲，月經(jīng)周期30天，經(jīng)期3-5天，經(jīng)量中等，色暗紅，經(jīng)期無(wú)腹痛，末次月經(jīng)2015年03月31日。33歲結(jié)婚，丈夫原配，體健。孕3產(chǎn)0，2013年孕3
6、月因稽留流產(chǎn)行人工流產(chǎn)術(shù);2014年孕2月因稽留流產(chǎn)行人工流產(chǎn)術(shù),過(guò)程順利。7.家族史。父母及兄弟姐妹體健，否認(rèn)高血壓，心臟病，糖尿病、腎病等家族遺傳??；否認(rèn)傳染病史。4.入院后護(hù)理治療：入院后積極配合醫(yī)生遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，并給予靜滴頭孢唑啉鈉預(yù)防感染治療；.靜滴硫酸鎂抑制宮縮保胎治療，觀察尿量及呼吸、膝腱反射；嚴(yán)觀宮縮及胎動(dòng)、胎心變化，注意陰道流液性狀改變。11月7日B超回報(bào)羊水指數(shù)3.8cm，醫(yī)生再次向患者及家屬再次交代病情，遵醫(yī)囑安排急診手術(shù)，立即術(shù)行前準(zhǔn)備，于當(dāng)日15：20因“臀位，胎膜早破，羊水過(guò)少”在聯(lián)合麻醉下行子宮下段
7、剖宮產(chǎn)+雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，以LSA位娩一女活嬰，體重1730g，Apgar評(píng)分8'-9'-9'，術(shù)后回病房告知相關(guān)注意事項(xiàng)，協(xié)助并指導(dǎo)臥位，遵醫(yī)囑給予抗感染、促子宮復(fù)舊治療。術(shù)后監(jiān)測(cè)體溫高，指導(dǎo)多飲水物理降溫，酒精擦浴后仍持續(xù)波動(dòng)在38-39℃，報(bào)醫(yī)生后尊醫(yī)囑給予靜滴頭孢哌酮舒巴坦鈉1.5g,12小時(shí)一次，體溫仍較高，報(bào)醫(yī)生后遵醫(yī)囑將頭孢哌酮舒巴坦鈉改為3.0g，12小時(shí)一次，甲硝唑250ml,12小時(shí)一次，效果仍欠佳，遵醫(yī)囑請(qǐng)藥劑科會(huì)診后遵醫(yī)囑更換抗感染治療藥物：拉氧頭孢鈉，2g/次，2次/日，奧硝唑氯化鈉注射液0.5g/次
8、,2次/日。密切監(jiān)測(cè)體溫，協(xié)助物理降溫，仍波動(dòng)于38-38.5℃，患者自訴咳嗽，感咽部有少量痰液，不能咳出報(bào)告醫(yī)生，行相關(guān)檢查，檢查結(jié)果中胸部正位片提示：右肺下野片絮狀稍高密度影，胸部CT提示：雙下肺多發(fā)纖維條索，并胸膜
