衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管調(diào)查表

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1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)被監(jiān)督單位摸底登記表填報(bào)單位：?jiǎn)挝回?fù)責(zé)人：填表人：年月日序號(hào)單位名稱地址負(fù)責(zé)人所有制形式類別職工人數(shù)醫(yī)師人數(shù)護(hù)士人數(shù)床位或牙椅數(shù)開展的診療科目登記號(hào)電話備注-19--19-醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管分戶檔案目錄一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：地址：法定代表人或負(fù)責(zé)人：身份證號(hào)碼：類別：所有制形式：診療科目：（《按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證》核定目錄填寫）、職工人數(shù)：　　醫(yī)生人數(shù)：　　　護(hù)士人員數(shù)：床位數(shù)：牙椅數(shù)二、日常監(jiān)督管理情況（一）醫(yī)、護(hù)人員資質(zhì)，執(zhí)業(yè)注冊(cè)登記及執(zhí)業(yè)情況——提供機(jī)構(gòu)內(nèi)人員花名冊(cè)、執(zhí)業(yè)資質(zhì)復(fù)印件；（二）開展診療科目情況（三）臨床用血管理情況；（四）醫(yī)療器械進(jìn)購(gòu)及使用情況（非用血單位不提

2、供）；（五）醫(yī)療事故處理報(bào)告情況；（六）各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況（七）校驗(yàn)情況（八）醫(yī)療廣告監(jiān)測(cè)情況-19-醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況監(jiān)督檢查表一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息名稱經(jīng)濟(jì)類型類別地址?郵政編碼注冊(cè)地址郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼□□□□□□□□-□聯(lián)系電話傳真法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□服務(wù)對(duì)象?開業(yè)時(shí)間機(jī)構(gòu)級(jí)別級(jí)機(jī)構(gòu)等級(jí)等批準(zhǔn)文號(hào)床位數(shù)牙椅數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)有效期起止時(shí)間批準(zhǔn)時(shí)間登記診療科目母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)經(jīng)營(yíng)狀態(tài)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可項(xiàng)目□助產(chǎn)技術(shù)□結(jié)扎手術(shù)和終止妊娠手術(shù)□婚前醫(yī)學(xué)檢查□產(chǎn)前診斷和遺傳病診斷□新生兒疾病篩查□新生兒聽力篩查二、在崗

3、人員基本信息職工總數(shù)其中：?醫(yī)生崗位（執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師鄉(xiāng)村醫(yī)生無(wú)資質(zhì)已注冊(cè)）；護(hù)士崗位（持護(hù)士執(zhí)業(yè)證書已注冊(cè)）；醫(yī)技崗位（?B超心電圖放射檢驗(yàn)藥劑）。（個(gè)人信息見附表）三、檢查內(nèi)容1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否有效并按規(guī)定校驗(yàn)（?是否﹚；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、招牌是否符合要求﹙是否﹚；3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否懸掛明顯處?﹙是否﹚；4、是否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)﹙是??否）-19-審批核準(zhǔn)的診療科目是否都開設(shè)﹙是?否﹚超范圍科目；5、是否存在出租、外包科室或房屋?（?是??否）；6、是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展性病診療活動(dòng)??????﹙是???????否﹚；7

4、、是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展醫(yī)療美容工作﹙是?否?﹚；8、是否存在非法鑒定胎兒性別和選擇性別引產(chǎn)的行為﹙是??????否﹚；9、是否存在變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、主要負(fù)責(zé)人、名稱未做變更登記（是否）；10、是否存在外地醫(yī)務(wù)人員來(lái)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)從事醫(yī)療活動(dòng)，未對(duì)其執(zhí)業(yè)證書變更登記（有無(wú)使用醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與注冊(cè)地點(diǎn)不一致的人員從事診療活動(dòng)的行為）是否）；11、是否存在使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)（是否）；使用雖取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的人員從事診療活動(dòng)（是否）；使用醫(yī)師從事本專業(yè)以外的診療活動(dòng)（是否）；使用未取得護(hù)士資格人員從事臨床護(hù)理工作（是否）；出具診斷性報(bào)告的醫(yī)技人員不具有相應(yīng)的資質(zhì)?﹙是??否）；12、

5、是否存在打著醫(yī)學(xué)科研、軍隊(duì)、武警的幌子誘導(dǎo)和欺騙患者（是否）；13、是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)或備案擅自開展“義診”。﹙是????否﹚；14、是否存在“坐堂行醫(yī)”﹙是???否﹚；15、是否存在出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件﹙是???否﹚；16、是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自發(fā)布醫(yī)療廣告???﹙是??否﹚；17、廣告內(nèi)容有無(wú)虛假，有無(wú)禁止使用的內(nèi)容?﹙是??否﹚；18、醫(yī)療相關(guān)制度、診療規(guī)范建立，看病登記，用藥處方，收費(fèi)發(fā)票，轉(zhuǎn)診記錄等一般情況：。19、本年度是否有臨床用血是()來(lái)源途徑否()20、醫(yī)療器械是否索證、驗(yàn)收、登記是()否()21、本年度是否發(fā)生醫(yī)療事故是()否()-19-被檢查單位陪同人簽名：檢查人簽名：檢查時(shí)

6、間：-19-醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)技人員執(zhí)業(yè)情況一覽表單位名稱：年月日編號(hào)姓名性別身份證號(hào)碼資格證書名稱、編碼執(zhí)業(yè)證書名稱、編碼執(zhí)業(yè)范圍實(shí)際崗位-19-麥積區(qū)非法行醫(yī)情況巡查表單位名稱(蓋章)負(fù)責(zé)人姓名：手機(jī)號(hào)碼：非法行醫(yī)者名稱姓　名非法行醫(yī)地點(diǎn)聯(lián)系電話號(hào)碼備注填表人：聯(lián)系電話：填表時(shí)間：-19-醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病防治工作情況檢查表機(jī)構(gòu)名稱法定代表地址聯(lián)系電話一、傳染病疫情報(bào)告（一）傳染病疫情報(bào)告制度有□無(wú)□（二）負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告人員（名單）（三）對(duì)工作人員是否進(jìn)行傳染病疫情報(bào)告工作的培訓(xùn)有□無(wú)□（四）疫情報(bào)告方式：網(wǎng)絡(luò)直報(bào)□、報(bào)告卡□、電話□（五）傳染病防治：門診日志有□無(wú)□登記齊全□不全□傳染病疫

7、情登記簿有□無(wú)□報(bào)告卡有□無(wú)□（六）現(xiàn)場(chǎng)檢查門診日志、傳染病報(bào)告登記簿、傳染病報(bào)告卡，并與疫情網(wǎng)絡(luò)核對(duì)，發(fā)現(xiàn)：是否有瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào)有□無(wú)□二、消毒滅菌及隔離制度執(zhí)行情況（一）消毒管理制度和程序有□無(wú)□；（二）專（兼）職消毒人員有□無(wú)□；（三）醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄有□無(wú)□（四）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測(cè)記錄有□無(wú)□（五）對(duì)消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進(jìn)行索證、驗(yàn)收、登記是□否□；三、醫(yī)療廢物管理（一）廢物管理