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1、氣管插管困難和處理廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院歐陽(yáng)葆怡氣道管理困難的定義受過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉科醫(yī)師所經(jīng)歷的面罩給氧困難和/或氣管內(nèi)插管困難的臨床情況（美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)氣道管理特別研究小組，1993年）面罩通氣困難?麻醉前SpO2>90%的病人麻醉醫(yī)師如無(wú)他人幫助用100%氧和正壓面罩通氣不可能維持SpO2>90%?正壓面罩通氣過程中麻醉醫(yī)師如無(wú)他人幫助不可能防止和糾正通氣不足面罩通氣不足的征象紫紺、呼出氣中缺乏CO2、通氣量計(jì)無(wú)呼出氣流、胸廓無(wú)運(yùn)動(dòng)、胃充氣擴(kuò)張、嚴(yán)重氣道梗阻的聽診征象、高血壓、心動(dòng)過速、心律失常(與低氧血癥和高碳酸血癥有關(guān))喉鏡窺視困難用常規(guī)喉鏡不能看見聲帶
2、任何部分氣管插管困難因發(fā)育畸形或疾病創(chuàng)傷引起解剖變異而不能完全顯露聲門的氣管插管不包括技術(shù)失誤導(dǎo)致的插管失敗?用常規(guī)喉鏡試插3次以上方成功?用常規(guī)喉鏡插管10min↑方成功主要原因張口困難、小下頜、門齒外突、巨舌、高弓腭、高喉頭、短粗頸、頭后仰受限、聲門無(wú)法顯露或能顯露聲門但插管困難OA：口軸線LA：喉軸線PA：咽軸線氣管插管困難的預(yù)測(cè)張口度（成人）最大張口時(shí)上下門齒間的距離正常3.5~5.6cm平均4.5cmⅠ度2.5~3.0cmⅡ度1.2~2.0cmⅢ度<1.0cm頸部后仰度仰臥位下做最大限度仰頸上門齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度>90°正常<8
3、0°頸部活動(dòng)受限甲頦間距頸部完全伸展時(shí)甲狀軟骨切跡至頦凸的距離>6.5cm不會(huì)發(fā)生插管困難6.0~6.5cm插管會(huì)有困難<6.0cm不能經(jīng)喉鏡插管甲頦間距測(cè)量方法下頜骨水平長(zhǎng)度從下頜角至頦凸的長(zhǎng)度>9.0cm插管困難機(jī)率很小<9.0cm插管困難機(jī)率很高M(jìn)allampatis試驗(yàn)（1983年）病人用力張口伸舌窺視咽部結(jié)構(gòu)Ⅰ類見軟腭、咽門弓和懸雍垂Ⅱ類見軟腭和咽門弓，懸雍垂被舌根遮蓋Ⅲ類僅見軟腭Ⅳ類未見軟腭Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)可見軟腭可見軟腭僅見軟腭不見軟腭咽門弓咽門弓不見咽門弓不見咽門弓懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂Mallampatis試驗(yàn)Cormack分級(jí)(
4、1984年)用喉鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu)Ⅰ級(jí)聲門完全顯露Ⅱ級(jí)聲門部分顯露，見后聯(lián)合Ⅲ級(jí)顯露會(huì)厭或其頂，不見聲門Ⅳ級(jí)聲門和會(huì)厭均不能顯露Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)完全暴露聲門部分暴露聲門僅見會(huì)厭頂端無(wú)法暴露會(huì)厭可見后聯(lián)合不見聲門裂Cormack分級(jí)Samsoon評(píng)估(1987年)Mallampatis試驗(yàn)Ⅳ類Cormack分級(jí)Ⅲ級(jí)幾乎無(wú)法用喉鏡完成插管Wilson評(píng)分(1988年)因素0分1分2分體重(kg)<9090~110>110頭頸最大屈伸度>90°=90°<90°下頜活動(dòng)度張口度(cm)≥5<5<5下門齒超越上門齒前移>0=0<0下頜退縮正常中度嚴(yán)重上門齒增長(zhǎng)正常中度嚴(yán)重因素
5、評(píng)分正常困難體重095%90%20.2%4%頭頸最大屈伸度091%54%23%24%下頜活動(dòng)度092%38%20.4%28%下頜退縮097%58%20.2%10%齒增長(zhǎng)096%64%20.4%12%用喉鏡窺視喉部結(jié)構(gòu)分級(jí)(778例)分級(jí)窺視到喉部結(jié)構(gòu)例數(shù)比例1窺見到全部聲門63681.7%2窺見到一半聲門10113.0%3僅見杓狀軟骨293.7%4僅見會(huì)厭101.3%5不能窺見會(huì)厭20.3%氣管插管困難的處理原則上對(duì)無(wú)插管把握的病人盡量保持能正確應(yīng)答和自主呼吸誘導(dǎo)期一般不使用肌松藥小兒、情緒緊張及不合作的病人不宜采用清醒插管飽胃病人應(yīng)避免反流和誤吸經(jīng)鼻盲探插管適
6、用于張口度小無(wú)法置入喉鏡者必須保留明顯的自主呼吸依靠導(dǎo)管內(nèi)呼吸氣流的強(qiáng)弱調(diào)整管端位置緩緩?fù)七M(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入聲門管端位于聲門右側(cè)，需逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對(duì)準(zhǔn)聲門管端位于聲門左側(cè)，需順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使管端對(duì)準(zhǔn)聲門導(dǎo)管管端頂住會(huì)厭抬高枕部使頸前屈或向上提拉喉部根部軟組織使管端對(duì)準(zhǔn)聲門導(dǎo)管管端靠后頭部后仰或輕壓喉部對(duì)著食管開口使管端對(duì)準(zhǔn)聲門經(jīng)口盲探插管適用于部分張口困難、頸部活動(dòng)障礙（頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項(xiàng)短粗）、喉結(jié)過高、或下頜退縮的病人先對(duì)咽喉部行表面麻醉?導(dǎo)管芯塑形法用導(dǎo)管芯將導(dǎo)管前端彎成“魚鉤狀”?指探引導(dǎo)法麻醉者左手示指沿患者右后臼齒間伸入口腔
7、抵達(dá)舌根探觸會(huì)厭上緣并將其撥向舌側(cè)右手持氣管導(dǎo)管插入口腔在左手示指引導(dǎo)下將管端對(duì)準(zhǔn)聲門當(dāng)患者深吸氣時(shí)將導(dǎo)管送過聲門指探引導(dǎo)法光索引導(dǎo)法光索是前端裝有燈泡、后端連接電池把柄的導(dǎo)管芯插管時(shí)在環(huán)甲膜處見清晰透光光索前端正位于環(huán)甲膜后推進(jìn)導(dǎo)管可通過聲門電池把柄插入氣管導(dǎo)管內(nèi)的光索氣管導(dǎo)管光索前端發(fā)光燈泡頸前光斑導(dǎo)引管引導(dǎo)法喉鏡暴露咽喉時(shí)不見聲帶和會(huì)厭在喉區(qū)用插管鉗盲探插入導(dǎo)引管至出現(xiàn)阻力時(shí)管端可能到達(dá)隆突置入深度20~40cm，應(yīng)<45cm將氣管導(dǎo)管套于導(dǎo)引管外沿導(dǎo)引管將氣管導(dǎo)管推過聲門Sheridan中號(hào)導(dǎo)引管喉罩引導(dǎo)法先置入3號(hào)或4號(hào)喉罩當(dāng)通氣罩位置正確時(shí)經(jīng)通氣管置
8、入ID6.0mm氣管導(dǎo)管
