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1、胸腔穿刺術(shù) 腹腔穿刺術(shù) 骨髓穿刺術(shù) 腰椎穿刺術(shù)南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)教研室李曉丹內(nèi)科四大穿刺人體的胸膜腔、腹膜腔、心包腔統(tǒng)稱為漿膜腔，分別由壁層胸膜、腹膜、心包膜和臟層胸膜、腹膜、心包膜之間的潛在腔隙構(gòu)成。在生理狀態(tài)下，腔內(nèi)有少量液體，液體來自壁漿膜毛細(xì)血管內(nèi)的血漿濾出，并通過臟漿膜的淋巴管和小靜脈回吸收。正常成人胸腔液<20ml，腹腔液<50ml,心包腔液30-50ml，在腔內(nèi)主要起潤滑作用。當(dāng)漿膜腔內(nèi)的液體產(chǎn)生和回吸收不平衡時，引起積液，分別稱為胸膜腔積液、腹膜腔積液、心包積液。當(dāng)胸膜腔、腹膜腔內(nèi)出現(xiàn)氣體時，分別稱為氣
2、胸、氣腹。漿膜腔的概念胸膜腔胸膜（pleura）是一層薄而光滑的漿膜，具有分泌和吸收等功能?？煞譃榛ハ嘁菩械膬?nèi)、外兩層，內(nèi)層被覆于肺的表面，為臟胸膜（visceralpleura）或肺胸膜（pulmonarypleura）；外層襯于胸腔壁內(nèi)面，為壁胸膜（parietalpleura）。臟胸膜：緊貼于肺表面，與肺實質(zhì)緊密結(jié)合，在肺葉間裂處深入于裂內(nèi)，包被各肺葉。壁胸膜：分為四個部分-①胸膜頂，包被在肺尖上方；②肋胸膜，貼附在胸壁內(nèi)面,與胸壁易于剝離；③縱隔胸膜，呈矢狀位、貼附于縱隔兩側(cè)；④膈胸膜，與膈上面緊密結(jié)合的部分。胸膜腔：胸膜的
3、臟、壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個密閉的潛在的腔隙，左右各一，互不相通，腔內(nèi)有少量漿液（正常成人胸腔液<20ml），有潤滑作用，可減少呼吸時的摩擦，腔內(nèi)為負(fù)壓，有利于肺的擴張。胸膜腔穿刺術(shù)Thoracentesis第一部分適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1.診斷性穿刺:胸膜腔積液性質(zhì)的判斷2.治療性穿刺:胸腔積液-抽液以減輕對肺臟的壓迫閉合性氣胸-抽氣以減輕對肺臟的壓迫膿胸-抽吸膿液引流治療惡性或結(jié)核性胸腔積液-胸腔內(nèi)注射藥物治療禁忌證（相對）1．病情垂危、極度衰弱不能耐受者。2．劇烈咳嗽難以定位者。穿刺點局部皮膚有炎癥者。凝血機制障礙
4、或血友病患者。第一部分操作步驟2.患者準(zhǔn)備：進行醫(yī)患溝通，使其了解此項操作的目的意義和主要操作過程，告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，向患者講解《知情同意書》，請患者或法定代理人同意后簽名，主持本操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也要簽名。檢查心率、血壓等生命征。情緒緊張的患者，術(shù)前可肌注安定(地西泮)l0毫克或可待因30毫克口服以鎮(zhèn)靜、止咳。一、術(shù)前準(zhǔn)備1.實習(xí)醫(yī)師的準(zhǔn)備：實習(xí)醫(yī)師在帶教老師的指導(dǎo)下方可做此操作。了解患者病情，熟悉相關(guān)檢查結(jié)果，了解胸腔穿刺的目的、適應(yīng)證和禁忌證，復(fù)習(xí)操作要領(lǐng)，并向老師面述本操作的全過程（術(shù)前準(zhǔn)備、操作步驟、術(shù)后注意事項等），經(jīng)老
5、師批準(zhǔn)后方能進行。第一部分操作步驟4.診斷性穿刺相應(yīng)準(zhǔn)備：如為診斷性穿刺，應(yīng)按照需要填寫實驗申請單和準(zhǔn)備相應(yīng)的容器。一次性胸穿包3.物品及器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包、治療盤（內(nèi)置消毒劑、紗布、棉簽、膠布、局麻藥-2%利多卡因）、注射器、帽子、口罩、無菌手套（兩副）試管、容器、血壓計、0.1％腎上腺素等。第一部分操作步驟二、術(shù)中操作術(shù)者戴口罩、帽子，洗手。1.選取合適的穿刺體位：患者取反向騎椅位，雙手臂平置于椅背上緣，椅背上搭放枕頭，患者頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取45°仰臥位，患側(cè)前臂置于枕部。使肋間隙增寬。2.確定穿刺點：A.氣胸抽
6、氣減壓--患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4-5肋間。B.胸腔積液--胸部叩診實音最明顯處。積液較多時--肩胛下角線、腋后線7-8肋間、腋中線6-7肋間、腋前線5-6肋間。小量積液或包裹性積液--根據(jù)超聲檢查所見決定穿刺部位。仰臥位--腋中線5-6肋間。3.標(biāo)記穿刺點：穿刺點用龍膽紫在皮膚上做標(biāo)記。第一部分操作步驟4.消毒：每次用2根碘酒(或碘伏、安爾碘)棉簽(或1個碘酒棉球)，以穿刺點為中心由內(nèi)向外依次消毒，范圍直徑l5cm，共消毒3次。如果用碘酒消毒，再以2根酒精棉簽(或1個酒精棉球)脫碘,共3次。半打開胸穿包。5.戴無菌手套：手套
7、內(nèi)為有菌區(qū)域，手套外表面為無菌區(qū)域。6.鋪巾、檢查器械：全部打開胸穿包，鋪消毒孔巾、固定。檢查穿刺包內(nèi)器械，注意穿刺針是否通暢，用血管鉗夾閉與穿刺針相連接的硅膠管，檢查穿刺針是否完好、硅膠管有無漏氣。鋪蓋消毒孔巾。第一部分操作步驟7.局部麻醉：為不損傷肋間動、靜脈及神經(jīng)，浸潤麻醉須選擇穿刺部位所在肋間隙的下一肋骨上緣推進。以5ml注射器抽取2%利多卡因2～3ml，排盡氣泡(可告知患者即將注射麻藥，不要緊張)，在定位點（下一肋骨上緣）皮下注射一0.5×0.5cm皮丘（皮下出現(xiàn)橘皮樣改變，毛孔擴大明顯）。再垂直胸壁進針，自皮下至胸膜壁層
8、進行局部麻醉，邊進針邊回抽無血液后方可推注麻藥，直至抽出液體后退針并估算進針深度。第一部分操作步驟8.穿刺：右手握持穿刺針（無菌紗布包裹），將三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處（或用血管鉗夾閉硅膠管），將穿刺針尖斜面向上。以左手食指、中指固定并
