超聲診斷學(xué)1肝臟課件

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1、第一章肝臟江蘇省中西結(jié)合醫(yī)院功能科隆仙琴RHA第一節(jié)肝臟掃查方法和正常聲像圖為保證清晰顯示，患者于檢查當(dāng)日應(yīng)禁早餐。當(dāng)日如同時(shí)檢查胃腸鋇餐透視，則應(yīng)先行超聲檢查。若腹內(nèi)積便或積氣較多，宜于前夜服用瀉藥以促使排出糞便和消化道內(nèi)積氣，仍需空腹候檢并禁吸煙。肝實(shí)質(zhì)正常肝實(shí)質(zhì)呈均勻中低水平的點(diǎn)狀回聲,低于膈肌,稍低于或大致相等于胰腺實(shí)質(zhì)，而高于腎臟皮質(zhì)的回聲。在固定條件下，肥胖者肝實(shí)質(zhì)回聲水平可相對(duì)提升，同時(shí)遠(yuǎn)區(qū)出現(xiàn)衰減現(xiàn)象。必須注意，正常肝臟聲像也有高或弱回聲的部分。出現(xiàn)弱回聲的區(qū)域有：①右肋緣下掃查圖有膽囊頸部后方；②肝門(mén)區(qū)（出現(xiàn)率較低）；③門(mén)靜脈臍部以及壁回聲較強(qiáng)的門(mén)靜脈某段

2、的后方。相反，出現(xiàn)高回聲可能誤認(rèn)為異常者有：①肝圓韌帶，在右肋緣下掃查圖上門(mén)靜脈臍部與膽囊之間，緊靠臍部；②肝鐮狀韌帶，在劍突下（上腹部）橫斷掃查圖上。門(mén)靜脈門(mén)靜脈主干內(nèi)徑（1.17±0.13）cm（0.9~1.7cm）；流速值15~25cm/s間。門(mén)靜脈高壓中，門(mén)靜脈內(nèi)血流可在1支內(nèi)呈倒向，但其他分支內(nèi)仍為向肝性。雙向血流可出現(xiàn)，尤易在門(mén)脈主干內(nèi)發(fā)現(xiàn)。顯著的門(mén)靜脈高壓癥中有時(shí)不一定在RPV及LPV中出現(xiàn)血流異常，應(yīng)尋找重開(kāi)臍靜脈、食管靜脈、胰頭周?chē)o脈及脾周靜脈中的側(cè)支循環(huán)。臍靜脈重開(kāi)時(shí)，門(mén)靜脈內(nèi)向肝性血流則增加。門(mén)靜脈血栓形成較肝靜脈血栓形成更屬常見(jiàn)。它可在多種良性及惡

3、性病變中出現(xiàn)。例如：肝硬化、急性膽囊炎、急性胰腺炎、新近脾切除術(shù)后以及肝癌病例。此外如轉(zhuǎn)移性肝腫瘤，偶可見(jiàn)于胰腺癌病例。急性血栓形成在二維聲像圖上可能僅為弱回聲而不易確定，但CFI極易確診。在海綿樣變中，門(mén)靜脈中血栓回聲呈不同高低回聲的多種成分，而在CFI中顯示較多的門(mén)靜脈周?chē)鷤?cè)支小血管包繞并進(jìn)入血栓之內(nèi)。此中常兼有肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈兩種血流成分。肝靜脈肝左靜脈較細(xì)，內(nèi)徑0.5cm左右；肝中靜脈及肝右靜脈內(nèi)徑均在1cm左右。肝臟可在一個(gè)小區(qū)內(nèi)出現(xiàn)局限病灶，可為單個(gè)，亦可多個(gè)。局灶性肝病可發(fā)生于肝臟的任何部位，其尺寸差別甚大，可小至3mm，亦可大至100mm以上，甚至占據(jù)肝臟的一

4、葉或數(shù)葉。第二節(jié)肝占位性病變一、原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌分原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌、原發(fā)性膽管細(xì)胞性肝癌和其他原發(fā)性癌腫。本節(jié)主要描敘原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌。原發(fā)性肝癌早期常無(wú)明顯臨床癥狀甚至毫無(wú)癥狀，有的在普查甲胎蛋白（AFP）升高后提出擬診。但約33％的小肝癌其甲胎蛋白不高，甚至結(jié)節(jié)大于5cm直徑時(shí)亦在正常范圍。聲像圖表現(xiàn)（1）肝癌結(jié)節(jié)聲像圖普遍表現(xiàn)：1）包膜：多數(shù)癌結(jié)節(jié)具完整（側(cè)壁失落屬正?，F(xiàn)象）或不完整的包膜。甚至在10cm以上的癌腫亦可具完整包膜。少數(shù)癌腫可無(wú)包膜。根據(jù)包膜情況，可分為①圓形或橢圓形完整或大部包膜，包膜層甚薄，小于1mm；②子結(jié)節(jié)型；在完整包膜的一處或2—3處有

5、另加外突的小圓形結(jié)節(jié)，亦具包膜，與母結(jié)節(jié)的包膜相連（圖8-17）③分葉狀：呈4~5個(gè)或更多的孤形隆突，薄包膜組成其外緣（圖8-18）④包膜不清，腫瘤外周可與周?chē)M織區(qū)分，但聲像圖上無(wú)法確認(rèn)其包膜。有無(wú)包膜與結(jié)節(jié)大小間無(wú)明顯關(guān)系。2）內(nèi)部回聲：肝癌結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲多而復(fù)雜。大致可分為：①低回聲型，分均勻低回聲、低回聲中心點(diǎn)狀增強(qiáng)，或低回聲中高回聲鑲嵌等（圖8-19）③高回聲型，分均勻高回聲型、高回聲多結(jié)節(jié)組合型，與高回聲內(nèi)低結(jié)節(jié)型等（圖8-20）③混合型，包括高低結(jié)節(jié)混雜、結(jié)節(jié)中心液化、聲暈征等（圖8-21）。3）周?chē)淡h(huán)：少數(shù)肝癌具周?chē)淡h(huán)，為腫瘤結(jié)節(jié)推開(kāi)其周?chē)⊙芏纬芍?/p>

6、圍血管?chē)@征（圖8-22）4）后方回聲：肝癌結(jié)節(jié)的后方回聲常無(wú)明顯變化，亦有少數(shù)其后方輕度增強(qiáng)。但在后方的兩側(cè)（側(cè)后）常具側(cè)后聲影，系由于纖維包膜所致（圖8-23）（2）肝癌聲像圖的五大特征：l）膨脹性生長(zhǎng)：多數(shù)肝癌結(jié)節(jié)呈膨脹性生長(zhǎng)，而少數(shù)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。膨脹性生長(zhǎng)使外形呈圓或橢圓形，并由于包膜限制可使周?chē)陌┙M織受壓變性，產(chǎn)生聲暈等圖形。2）多形性：肝癌聲像圖具高、低型或各種回聲的混合。亦可在一葉或數(shù)葉肝臟內(nèi)出現(xiàn)多種不同強(qiáng)度、不同形態(tài)特征的圖形。3）多變性：隨著癌腫的生長(zhǎng)發(fā)展，不僅在形態(tài)上增大，而且其內(nèi)部回聲特征亦可改變。例如，小型低回聲結(jié)節(jié)或變?yōu)榈然芈暯Y(jié)節(jié)，再長(zhǎng)大變?yōu)楦呋?/p>

7、聲結(jié)節(jié)；相反，高回聲結(jié)節(jié)亦可因壞死液化而出現(xiàn)中心暗區(qū)等變化。4）迅速生長(zhǎng)：原發(fā)性肝癌生長(zhǎng)迅速。在3cm以下的小肝癌結(jié)節(jié)，其直徑倍增時(shí)間為89天左右。5）常具肝硬化基礎(chǔ)：原發(fā)性肝癌約80％左右伴不同程度肝硬化。表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)的線狀、網(wǎng)狀回聲增高，肝靜脈變細(xì)、扭曲及肝外門(mén)靜脈增寬，以及脾臟腫大。（3）肝癌的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：l）癌栓：原發(fā)性肝癌易發(fā)生癌栓。癌栓可出現(xiàn)在門(mén)靜脈、肝靜脈或肝管內(nèi)。門(mén)靜脈內(nèi)癌栓可擴(kuò)展至對(duì)側(cè)肝葉的門(mén)脈分支，亦可延至門(mén)靜脈主干管腔（圖8-24）。門(mén)脈癌栓?？稍斐筛蝺?nèi)癌部轉(zhuǎn)移。肝靜脈癌栓可擴(kuò)展延伸至下腔靜脈