獸藥經(jīng)營許可證申請表

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1、獸藥經(jīng)營許可證申請表申請單位（蓋章）：申請日期：年月日受理日期：年月日中華人民共和國農(nóng)業(yè)部制4填表說明1、本表須用黑色鋼筆、簽字筆填寫，也可以自制，用A紙打印，一式二份，字跡不清、項目填寫不全者不予受理。2、企業(yè)類型：指合資企業(yè)、外國獨資企業(yè)、國內(nèi)企業(yè)等。3、經(jīng)濟性質(zhì)：指國有、集體、私營、股份等。4、經(jīng)營范圍：指獸藥類別，如獸用化學藥品、中藥制劑、外用殺蟲劑、消毒劑、獸用生物制品、生化藥品、中藥材（中藥飲片）、特殊藥品（獸用麻醉藥品、精神藥品、易制毒化學藥品、毒性藥品、放射性藥品）等。5、本表所填寫人員應為企業(yè)專職工作人員。6、根據(jù)需要，本表格填寫項目可另附頁。7、獸用生物制品經(jīng)

2、營許可證由省級畜牧獸醫(yī)行政管理部門審批，其它獸藥由縣級以上畜牧獸醫(yī)行政管理部門審批。8、本表簽章復印無效。4申請編號：1、企業(yè)名稱2、注冊地址郵編電話傳真3、經(jīng)營地址郵編電話傳真4、倉庫地址及負責人郵編電話5、法定代表人學歷/職稱從事獸藥經(jīng)營時間6、法定代表人住址郵編電話7、企業(yè)類型8、經(jīng)濟性質(zhì)9、固定資金（萬元）10、流動資金（萬元）11、專營或兼營12、批發(fā)或零售13、年營業(yè)額（萬元）14、年利潤額（萬元）15、經(jīng)營范圍16、面積（㎡）營業(yè)用房㎡冷庫㎡倉儲用房㎡其它㎡417、職工情況總?cè)藬?shù)其中大學本科大專中專高中初中其他18、獸藥GSP評審小組意見評審小組長：年月日19、承辦

3、科室（部門）意見負責人：年月日20、縣級以上畜牧獸醫(yī)行政管理部門審批意見負責人：年月日21、許可證編號有效期22、發(fā)證日期領(lǐng)證人發(fā)證人23、備注4