峽部裂性腰椎滑脫的后路手術治療.doc

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1、峽部裂性腰椎滑脫的后路手術治療【關鍵詞】手術治療；腰椎滑脫；內(nèi)固定　　1.1一般資料　　56例為峽部裂性腰椎滑脫后路手術隨訪成功的患者，其中男30例，女26例，年齡24～66歲，平均41.6歲，全部患者均有下腰痛，44例伴有下肢痛，久站或行走下肢麻木和放射痛加重。術前常規(guī)行腰椎X線正側位片、左右斜位片檢查；根據(jù)患者的具體情況選擇CT、MRI輔助檢查。X線片檢查：L4－5滑脫24例，L5～S1滑脫32例。斜位片顯示：所有患者均有雙側峽部裂。根據(jù)Meyerding分度方法，Ⅰ度滑脫27例，Ⅱ度滑脫29例。　　1.2手術方法　　本組病例均采用后路手術，并

2、用椎弓根螺釘釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)進行固定，行椎體間植骨和后外側植骨。按椎體間植骨材料分為2組：自體骨組31例（其中取自體髂骨22例，滑脫椎下關節(jié)突9例）,融合器組25例。具體手術方法（以L5峽部裂性滑脫為例）:①患者右側臥位，硬膜外麻醉；②顯露L5～S1棘突、椎板、關節(jié)突和橫突根部，可見L5雙側峽部裂，完整取下L5斷裂峽部后方的棘突、椎板和下關節(jié)突；③清除峽部的纖維瘢痕組織，切除肥厚的黃韌帶及增生骨質，切除S1上關節(jié)突尖部和內(nèi)側，充分擴大神經(jīng)根管及椎管，尤其是神經(jīng)根管，直至神經(jīng)根松弛為止；④此時可直接探到L5和S1的雙側椎弓根，在L5和S1上依次打入4枚

3、椎弓根釘，撐開即可大部復位，將預彎的短棒植入，撐開上、下釘，恢復椎間隙的高度，轉棒弧度向前增加上下釘之間的前凸角，恢復椎體間前凸角，固定釘棒；⑤牽開硬膜囊和神經(jīng)根，髓核鉗將椎間盤咬除，絞刀處理椎間隙，將軟骨終板全部絞除，盡可能保護骨性終板，（較難復位的病例，需要在處理椎間隙后再次復位）合適大小的2枚自體骨充填的融合器或髂骨塊或修剪后的下關節(jié)突植入椎體間；⑥合攏釘棒，加壓使椎間融合器或者自體骨塊與上下椎體緊密結合；⑦剩余骨剪碎植入后外側，沖洗切口，置引流管后縫合；⑧術后3周可下床活動，腰圍保護3個月?！　?.3影像學及療效評價　　該組病例均獲隨訪，隨

4、訪時間18～87個月，平均47.4個月。所有病例均在術前、術后和隨訪時行腰椎X線檢查，并進行測量和觀察。測量側位X線片的滑脫率（percentageofslipping,PS）,椎間盤指數(shù)（diskindex,DI）,觀察術前滑脫程度和椎間隙高度以及術后矯形結果（見圖1）。術前術后PS的對比反映了患者術前滑脫椎的滑脫情況和術后復位情況。術前術后DI的對比反映了術前椎間隙的退變情況和術后椎間高度的恢復情況。觀察椎體間植骨融合情況和有無內(nèi)固定松動斷裂情況，融合的標準［3］是植骨材料與椎體之間，無明顯透光影，過伸過屈側位X線片上椎體之間無明顯運動（小于3

5、°）。用日本整形外科學會（JapaneseOrthopedic4Association，JOA）腰痛評分標準在術前和隨訪時對每位患者進行評分。JOA評分包括自覺癥狀0～9分，體征0～6分,日常生活動作0～14分峽部裂性腰椎滑脫的后路手術治療膀胱功能-6～0分，滿分為29分。比較自體骨組（包括髂骨植骨和下關節(jié)突植骨）和融合器組隨訪時椎間高度和JOA評分的差異?！　?.4統(tǒng)計學處理　　所有影像學數(shù)據(jù)和JOA評分均采用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計學分析，對所有病例術前、術后結果進行配對資料t檢驗，對自體骨組和融合器組病人隨訪時DI和JOA評分進行成組資料

6、t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。　　2結果　　2.1所有患者PS、DI和JOA評分　　所有患者術前PS平均為0.26±0.09，術后PS平均為0.04±0.05，術后較術前有了顯著的改善，說明術后復位良好，基本恢復了正常的生物力學。術前DI為0.21±0.07，術后DI為0.32±0.07，說明術后椎間隙高度有了顯著恢復，椎間孔和神經(jīng)根管的容積有了顯著擴大。所有患者術前JOA評分平均為15.9±3.4，隨訪時JOA評分平均為25.2±2.3，術后較術前JOA評分顯著提高，說明術后比術前患者的癥狀和體征顯著改善?！　?.2植骨融合情況和內(nèi)固

7、定松動斷裂情況　　53例患者X線片上實現(xiàn)椎體間融合，融合率94.6％，另3例（其中2例來自自體骨組，1例來自融合器組）隨訪時仍可見植骨塊上下透光影，其中1例滑脫下椎2枚椎弓根釘斷裂（來自自體骨組），其余病例在隨訪時間內(nèi)沒有出現(xiàn)內(nèi)固定松動和斷裂情況。典型病例見圖2?！　?.3自體骨組和融合器組患者隨訪時椎間高度和JOA評分的比較結果　　隨訪時椎間高度用DI來衡量，結果見表1。由表1可見，融合器組DI要大于自體骨組，二者差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明融合器組在椎間高度維持方面要好于自體骨組，但是JOA評分二者對比并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），

8、說明兩種方法對治療效果影響不明顯。　　3討論成人峽部裂性腰椎滑脫有一定的進展性［45］，保守治療無效需要手術治療。目前對