產(chǎn)前出血診療新進(jìn)展ppt課件

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1、長(zhǎng)春市婦產(chǎn)醫(yī)院王洪產(chǎn)前出血診療新進(jìn)展發(fā)病率較低(4%)，但危險(xiǎn)性大。1產(chǎn)前反復(fù)或大量、嚴(yán)重出血易導(dǎo)致母體發(fā)生貧血、休克、甚至死亡。2胎兒可因失血導(dǎo)致缺氧、宮內(nèi)窘迫或死亡，出血也可使醫(yī)源性早產(chǎn)發(fā)生率增高。產(chǎn)前出血包括產(chǎn)科因素、非產(chǎn)科因素造成的產(chǎn)前出血產(chǎn)科因素：前置胎盤、胎盤早剝，凝血功能障礙、子宮破裂。少見的有臍血管前置、胎盤邊緣血竇出血或絨毛間隙周圍出血、輪廓胎盤、馬蹄形胎盤和膜樣胎盤、胎盤伴發(fā)部分水泡樣胎塊、雙葉或三葉胎盤、副胎盤或大胎盤、胎盤腫瘤、臍帶血腫等非產(chǎn)科因素：子宮頸病變、陰道疾病、子宮肌瘤、粘膜下肌瘤等前置胎盤2%的產(chǎn)前出血由前置胎盤引起，發(fā)生率為1/300，其中25%伴

2、有宮縮。常發(fā)生于多次人流、多產(chǎn)、高齡孕婦、有剖宮產(chǎn)史及吸煙者。出血多在30周以后，34周高發(fā)，以無(wú)痛性陰道出血為其特征。診斷依靠B超，準(zhǔn)確率95%治療1.快速建立靜脈通道，進(jìn)行靜脈輸液（生理鹽水或林格氏乳酸鈉溶液）補(bǔ)充血容量，做好輸血準(zhǔn)備。治療2、根據(jù)診斷決定后續(xù)治療：（1）進(jìn)行可靠的超聲檢查，明確胎盤位置；確定為前置胎盤且胎兒已成熟，及時(shí)終止妊娠。（2）不能行超聲檢查或檢查報(bào)告不可信，患者一般情況好且孕周少于37周，按前置胎盤處理直至37周。（3）不能行超聲檢查或檢查報(bào)告不可信，且妊娠時(shí)間大于等于37周，在陰道分娩和剖宮產(chǎn)術(shù)的雙重準(zhǔn)備下行陰道檢查以排除前置胎盤。治療3、確診為前置胎盤

3、的治療：（1）期待治療適合出血不嚴(yán)重、胎兒未成熟者，分娩前須留院觀察，應(yīng)禁止活動(dòng)，禁性生活，血紅蛋白維持在≥10g/L。（2）終止妊娠胎兒已成熟；胎兒已死亡或出現(xiàn)無(wú)生命跡象的畸形，如無(wú)腦兒；出血量大危及母體或胎兒。（3）分娩方式選擇邊緣性前置胎盤、出血量少、頭先露、無(wú)頭盆不稱和胎位異?？申幍婪置?。若有嚴(yán)重出血危及母體或胎兒，不考慮孕周可行剖宮產(chǎn)。治療4、Rh陰性者給予Rh免疫球蛋白。5、糾正貧血：口服硫酸亞鐵或富馬酸亞鐵，每日60mg，共用6個(gè)月。胎盤早剝發(fā)生率1%。發(fā)生相關(guān)因素：妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝史、多產(chǎn)婦、高齡孕婦、創(chuàng)傷、吸煙、吸毒（特別是可卡因）、酗酒、未足月胎膜早破、首

4、次分娩雙胎或因羊水過(guò)多導(dǎo)致胎膜破裂引起宮腔壓力驟減、平滑肌瘤等。陰道出血，腹痛，胎盤附著處疼痛和宮縮為其特點(diǎn)。80%病例可見陰道出血；疼痛常為突發(fā)、持續(xù)，可有子宮觸痛(定位在子宮或腰背部局部或泛發(fā))，部分病例可見宮縮漸頻繁；隱性出血時(shí)，可有子宮增大(測(cè)腹圍、宮高鑒別隱性出血)；羊水可能為血性。胎兒監(jiān)測(cè)可見胎兒窘迫。胎盤早剝可導(dǎo)致早產(chǎn)。超聲檢查在檢測(cè)胎盤早剝敏感度僅15%。監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)子宮收縮是胎盤早剝最敏感的指標(biāo)。化驗(yàn)檢查尿蛋白、纖維蛋白原、凝血因子V、凝血因子VIII、血小板和纖維蛋白裂解產(chǎn)物。治療Ⅰ度：若母體狀態(tài)穩(wěn)定且胎兒監(jiān)護(hù)良好，胎兒仍未成熟，可密切監(jiān)護(hù)胎心，期待觀察。初始可用硫酸

5、鎂抑制宮縮。對(duì)母體行血液學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正。治療Ⅱ度,Ⅲ度：（1）首先糾正休克，輸血補(bǔ)充血容量。（2）糾正凝血功能障礙?？捎眯迈r冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，1單位的新鮮冰凍血漿可增加10mg/dL的纖維蛋白原。輸注血小板的指征為血小板少于50,000/ml。1單位血小板可增加5000～10,000/ml血小板計(jì)量；4～6單位是最小有效劑量。（3）給予吸氧。治療（4）出血量很大時(shí)（顯性或隱性），應(yīng)盡快結(jié)束分娩。宮口開全，可行產(chǎn)鉗助娩；短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生并做好處理準(zhǔn)備。少到中量出血，母體尚未處于緊急危險(xiǎn)狀態(tài)，據(jù)胎心決定分娩時(shí)間和方式。胎心音正常

6、或已消失、宮頸條件成熟，可行破膜，宮縮較弱，可用縮宮素加強(qiáng)宮縮，嚴(yán)密觀察病情變化的同時(shí)等待陰道分娩；宮頸條件不成熟，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。胎心音異常（小于100次/分或大于180次/分）、快速陰道分娩，短時(shí)間不能經(jīng)陰道分娩，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。高危因素：瘢痕子宮、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)，臀位取胎術(shù)、多胎妊娠、胎位異常及多產(chǎn)臨床表現(xiàn)：出血(若胎頭阻斷了盆腔出口則出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，但子宮下段向闊韌帶方向的破裂，血液不會(huì)流向腹腔)。先兆子宮破裂：典型表現(xiàn)為病理縮復(fù)環(huán)、子宮壓痛及血尿。超聲檢查可顯示胎兒與子宮的關(guān)系，確定子宮破裂部位。子宮破裂1、建立靜脈通道，積極搶救休克，同時(shí)盡快手術(shù)治療。2、破裂邊緣未壞死，行子宮

7、修補(bǔ)術(shù)，該術(shù)需要時(shí)間少，失血量少，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較子宮切除術(shù)小但要掌握修補(bǔ)的指證。3、再次妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)更大，須向患者建議選擇永久性避孕。4、若無(wú)法行子宮修補(bǔ)術(shù)，則行次全子宮切除術(shù)，若撕裂至宮頸和陰道，須行全子宮切除術(shù)。治療前置血管臍帶帆狀附著時(shí)，在胎膜上之臍血管通過(guò)子宮下段或跨過(guò)宮頸內(nèi)口區(qū)域，占據(jù)胎先露之前的位置。危害：約50%~60%的前置血管被胎先露壓迫，可因循環(huán)受阻而致胎兒窘迫，胎死宮內(nèi)血管內(nèi)血栓形成還可導(dǎo)致胎兒血小板減少或死亡；帆狀