自身免疫性肝炎診斷治療進(jìn)展

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1、自身免疫性肝炎診斷治療進(jìn)展自身免疫性肝病自身免疫性肝炎(ＡＩＨ)原發(fā)性膽汁性肝硬化(ＰＢＣ)原發(fā)性硬化性膽管炎(ＰＳＣ)1950年，Walddnstrom第一次報(bào)道一名年青婦女患自身免疫性肝炎(AutoimmuneHepatitis，AIH)AIH定義不明原因相似于慢性的肝炎臨床表現(xiàn)的免疫性肝病由自身免疫反應(yīng)引起的持續(xù)性肝細(xì)胞損害,是一種進(jìn)行性的炎癥性肝病高球蛋白血癥血清多種自身抗體陽(yáng)性病理：門脈區(qū)碎屑樣壞死為特征炎癥性病變。AIH發(fā)病率一種少見疾病北歐和北美人群中，年發(fā)病率約0.7～1.2/10萬(wàn)近年來(lái)有逐漸

2、升高的趨勢(shì)AIH發(fā)病的遺傳學(xué)背景人類主要組織相容性抗原(MHC)或稱人類白細(xì)胞抗原（HLA）在AIH發(fā)病中起作用北歐和北美的白種人群中：HLAD-R3和DR4抗原是I型AIH主要的決定簇，相應(yīng)的易感等位基因是：HLA-DRB1*0301和HLA-DRB1*0401日本、巴西、阿根廷、墨西哥的不同于北歐和北美，主要在HLA-DRB1中國(guó)上海地區(qū)I型AIH與HLA-DR4相關(guān)白種人中HLA-DR3和HLA-DR4代表不同的AIH類型：HLA-DR3：年輕、進(jìn)展快、停藥后易復(fù)發(fā)HLA-DR4：40歲后發(fā)病、免疫抑制劑

3、效果好，進(jìn)展中度、很少需要肝移植AIH的病因?qū)WAIH的自我激發(fā)誘因：病毒、細(xì)菌、化學(xué)物質(zhì)、藥物（女性、I型常見，也有ANA,SMA,AMA（-），但有其他抗體陽(yáng)性：甲狀腺抗體、RBC抗體、抗線粒體抗體（+），酚酊和呋喃妥因多見，）、遺傳因素等對(duì)病毒的研究較多：所有的嗜肝病毒都可能引起AIH，包括：麻疹v、HAV、HBV、HCV、HDV、單純疹病毒1型和EBV。一些觀察提示：HAV可發(fā)展為AIH，HBV有類似現(xiàn)象。HCV感染常伴有AIH可見的自身抗體。HDV感染也可伴有一些自身抗體輔助因素也可能是必需的：如女性激

4、素和環(huán)境因子，可以上調(diào)或下調(diào)免疫系統(tǒng)的介質(zhì)或成分、自身抗原環(huán)境因素,例如尼古丁、酒精和營(yíng)養(yǎng)，可以上調(diào)或下調(diào)藥物代謝酶而后變成自身抗原。AIH臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿肝臟嚴(yán)重受損或暴發(fā)性肝衰竭才確診。黃疸、納減、乏力；女性病人月經(jīng)紊亂約10%～40%的病人由于肝臟脹痛而引起腹痛，30%～80%的病人在發(fā)病時(shí)已出現(xiàn)肝硬化AIH的肝外表現(xiàn)常見，約63%的病人至少有肝外的一個(gè)臟器疾病6%～36%有關(guān)節(jié)病變和關(guān)節(jié)腫脹，影響到雙側(cè)的大、小關(guān)節(jié)，偶爾會(huì)發(fā)生侵蝕性關(guān)節(jié)炎。約20%出現(xiàn)皮疹：多形性、丘疹樣、痤瘡樣，常見過敏性毛細(xì)血管炎、

5、扁平苔癬和下肢潰瘍。AIH還可伴有：潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），特別是兒童，PSC最初可表現(xiàn)為慢性肝炎。AIH病人也有其他自身免疫性疾病：自身免疫性甲狀腺炎、干燥綜合征、腎小管性酸中毒、纖維化性齒槽炎、周圍神經(jīng)炎和腎小球腎炎AIH的特征病程≥6個(gè)月，ALT和/或AST升高，組織學(xué)：>50%的嚴(yán)重AIH病人約5年死亡自行緩解比例很低。界板周圍性肝炎碎屑樣壞死全/多小葉性壞死肝硬化不治療時(shí)病死率高AIH的分型I型：經(jīng)典型、青年女性、高丙球蛋白血癥、ANA(+)、SMA（+）、抗-ASGP-R（+）抗

6、-ASGP-R也存在于其他類型的AIH中所有AIH的特異性免疫指標(biāo)，陽(yáng)性與疾病的活動(dòng)有關(guān)Ia：出現(xiàn)各非分型自身抗體：SMA、AMA、抗肝特異性蛋白抗體(LSP)、抗心肌抗體(HRA)、抗Scl-70Ib：SMA（+）Ic：抗SMA（+）、抗CS(抗細(xì)胞骨架抗體)陽(yáng)性II型AIH：兒童多見，常伴有其他自身免疫病。爆發(fā)型常見，易進(jìn)展為肝硬化。IIa型：較多典型自身免疫現(xiàn)象LKM1抗體（+）激素反應(yīng)好IIb型：伴HCV(+)，青年男性多，球蛋白不高抗LKM-1滴度低,對(duì)干擾素有反應(yīng)III型AIH：ANA（-），抗-L

7、KM1（-）SLA/LP（+），該抗體對(duì)AIH具有很強(qiáng)的特異性。IV型AIH：有人將自身抗體（-）定義為此型，臨床與I型相似。I型AIHI型AIH最常見多見于40歲以下女性特征：ANA(50%～80%)(+)或SMA(50%～70%)(+)P-ANCA和/或抗SLA(+)陽(yáng)性I型AIH對(duì)皮質(zhì)醇治療敏感AIH的常見自身抗體1、抗核抗體(Antinuclearautoantibody,ANA)I型AIH一半以上兩者均陽(yáng)性,而ANA單獨(dú)陽(yáng)性占5%,SMA單獨(dú)陽(yáng)性占35%2、抗平滑肌抗體(Smoothmuscleant

8、ibody,SMA)SMA的靶抗原是平滑肌纖維靠近細(xì)胞膜處的一種肌動(dòng)球蛋白樣的蛋白(F-肌動(dòng)蛋白)有研究認(rèn)為：產(chǎn)生抗體者對(duì)免疫抑制治療效果更差。在大多數(shù)I型AIH，治療過程中ANA及SMA均逐漸消失，但其最初滴度與預(yù)后無(wú)關(guān)，普遍認(rèn)為ANA、SMA并不參與I型AIH的發(fā)病，其診斷價(jià)值大于預(yù)測(cè)價(jià)值。3、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophilcytoplasmicantibody