復(fù)雜冠脈病變精準(zhǔn)介入四注意

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1、復(fù)雜冠脈病變精準(zhǔn)介入四注意醫(yī)師報?2014-01-10?發(fā)表評論?分享近年心血管病尤其冠心病流行日益嚴(yán)峻，有效預(yù)防發(fā)病、延緩病情進展和救治復(fù)雜冠脈病變成為亟待攻克的臨床壁壘。如今，經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）躍然成為冠狀動脈粥樣硬化性病變的一線治療選擇。而且，隨著術(shù)者操作技巧與介入設(shè)備的日益改進，以往被視為介入治療禁區(qū)的左主干病變、慢性完全閉塞病變（CTO）、三支病變和分叉病變等復(fù)雜冠脈病變逐漸向PCI敞開懷抱。人們欣喜地看到它正在或還將經(jīng)歷一次次蛻變，一次次超越自我局限，一次次將不可能變?yōu)榭赡?。但要實現(xiàn)精準(zhǔn)介入治療，還需解決以下四個問題。1.STEMI合并多支血管病變：優(yōu)選一次還是分次策略？臨

2、床醫(yī)生常遇到冠脈造影提示≥兩支冠脈狹窄超過50%或左主干病變患者，優(yōu)選一次還是多次策略，現(xiàn)仍存爭議。同時處理非梗死相關(guān)血管對供血區(qū)心肌的潛在威脅，高致栓狀態(tài)、手術(shù)復(fù)雜性、手術(shù)時間延長及術(shù)后90d死亡率增加等桎梏令介入醫(yī)生卻步：北美介入醫(yī)生的一次干預(yù)比例為12.6%，西歐、東歐、澳大利亞/新西蘭依次為10.5%、6.6%和6.1%，中國的數(shù)據(jù)不得而知。治療藥物/介入器械研發(fā)、實踐經(jīng)驗積累和廣泛采用經(jīng)橈動脈徑路或能改觀這一現(xiàn)狀。2013年發(fā)布的PRAMI研究，對465例無休克伴多支病變的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者平均隨訪2.3年，佐證了完全血運重建策略的合理性（NEnglJMed.20

3、13,369:1115）。同年，對合并休克和心臟驟停復(fù)蘇患者行直接PCI的研究為一次策略可改善臨床結(jié)局提供初步證據(jù)：更完全的血運重建可提高6個月生存率；持續(xù)休克患者可考慮一次處理其他病變，決策主要取決于非梗死相關(guān)病變的復(fù)雜性和供血范圍（JACCCardiovascInterv.2013,6:115）。2013年ACCF/AHASTEMI診治指南建議：病情穩(wěn)定患者，不鼓勵實施直接PCI同時處理非梗死相關(guān)血管；心臟泵衰竭所致心原性休克患者，直接PCI同時處理嚴(yán)重狹窄的較大非梗死相關(guān)血管，或有助于改善血液動力學(xué)障礙。對于該問題，阜外心血管病醫(yī)院顏紅兵教授認(rèn)為：☆大部分反對一次PCI策略者多依據(jù)間接或

4、回顧性證據(jù)，局限性顯而易見。指南僅是確定一個標(biāo)準(zhǔn)，并非“清規(guī)戒律”。locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame☆不應(yīng)將文獻(xiàn)報告一次PCI策略的高死亡率簡單歸咎于非梗死相關(guān)血管干預(yù)本身，或許為術(shù)中未評估某些相關(guān)因素所致。缺乏隨機證據(jù)的情況下，一

5、次或分次PCI策略孰優(yōu)孰劣尚無定論?！罱?jīng)冠脈造影評估整個冠脈解剖后確定需處理病變，盡可能檢測血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR），有助術(shù)者明確分次PCI所要干預(yù)病變；除伴心原性休克患者，多數(shù)證據(jù)傾向分次PCI策略，術(shù)者認(rèn)為必要時也可選擇一次PCI策略?！羁煽靠顾ㄖ委熀头菑?fù)雜冠脈病變前提下，兩種情況可選一次PCI策略：造影提示多支梗死相關(guān)血管可能；心原性休克患者存在多處非梗死相關(guān)血管嚴(yán)重狹窄。2.慢性完全閉塞病變：介入治療成功要素有哪些？CTO病變介入手術(shù)成功往往取決于天時、地利、人和。天時即指現(xiàn)有強支撐力指引導(dǎo)管、專用導(dǎo)引導(dǎo)絲、特殊器械和血管內(nèi)超聲（IVUS）等技術(shù)保障；地利包括病變時程、閉塞端形態(tài)、閉塞段

6、長度、閉塞近端血管迂曲度、有無鈣化、有無側(cè)支血管等；人和涉及術(shù)者技術(shù)、經(jīng)驗、體力以及與相關(guān)學(xué)科人員配合度。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院葛均波院士指出，失敗的原因歸根結(jié)底不外乎兩大頑疾：一是不重視術(shù)前影像讀片和對側(cè)冠脈造影，二是術(shù)前冠脈CT和IVUS使用率不高。日本心臟介入專家玉井秀男曾多次告誡想征服CTO病變的介入醫(yī)生：反復(fù)、仔細(xì)讀片是成功基石！葛均波多年經(jīng)驗總結(jié)認(rèn)為，在認(rèn)真、全面影像學(xué)讀片和對側(cè)冠脈造影基礎(chǔ)上，適合正向介入治療患者依病變特點順序選用單一引導(dǎo)鋼絲技術(shù)、平行引導(dǎo)鋼絲技術(shù)，盡量經(jīng)IVUS指導(dǎo)介入治療；病變解剖結(jié)構(gòu)提示前向技術(shù)成功率較低、存在可視側(cè)支血管患者，應(yīng)考慮逆向技術(shù)，如導(dǎo)引鋼絲對吻技

7、術(shù)、改良反向/反向CART技術(shù)、反向逆向/逆向?qū)б摻z捕獲技術(shù)等。一旦出現(xiàn)冠脈穿孔、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、對比劑用量大、無法耐受手術(shù)或術(shù)者精疲力竭等情況，須立即中止介入干預(yù)。3.冠脈分叉病變：如何判定簡單與復(fù)雜病變？冠脈分叉病變指位于血管分叉部位、狹窄程度≥50%的病變，可同時或單獨累及主支和重要分支血管。因斑塊再分布、支架嵴移行等原因，處理主支血管病變同時常致鄰近分支血管受累，對技術(shù)要求高、術(shù)后易發(fā)