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《成功術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、成功術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則雖然對急性疼痛病理生理學(xué)的理解和新型鎮(zhèn)痛藥物與給藥技術(shù)的研制獲得長足進(jìn)步,但大量患者仍然遭受著術(shù)后疼痛的折磨。以前,外科醫(yī)生和麻醉師都不太重視術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。因此,患者將疼痛視為必然的術(shù)后經(jīng)歷。報(bào)告疼痛未能緩解后并不能獲得正確的處理措施,醫(yī)生和護(hù)士通常對較差的鎮(zhèn)痛效果并不擔(dān)負(fù)責(zé)任。即使目前,由于工作人員無法常規(guī)評價(jià)疼痛和鎮(zhèn)痛,許多患者仍未獲得充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛。本摘要將探討當(dāng)前的一些術(shù)后鎮(zhèn)痛問題。多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛是指同時(shí)使用多種鎮(zhèn)痛方法或藥物。因?yàn)榧毙蕴弁词怯啥喾N生物化學(xué)和解剖學(xué)通路活化所介導(dǎo)的綜合過程,多
2、模式方法通常使用局部麻醉、非甾體類抗炎藥(NSAID)或阿片類藥物等方法,進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療。大多數(shù)已發(fā)表的術(shù)后鎮(zhèn)痛手術(shù)預(yù)后試驗(yàn)使用單一模式治療,例如阿片類藥物。使用單一模式時(shí),難以獲得充分的鎮(zhèn)痛而不抑制正常功能(例如,運(yùn)動(dòng)或胃腸道(GI)功能),或產(chǎn)生與大劑量藥物有關(guān)的其它不良反應(yīng)(例如,鎮(zhèn)靜或惡心)。阿片類鎮(zhèn)痛劑是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法,但無論給予途徑和技術(shù)如何,它都有明顯的不良反應(yīng)(特別是呼吸抑制)。為了限制這些不良反應(yīng)和改善術(shù)后鎮(zhèn)痛,促成了多模式方法的使用。該方法可以包括多種不同的藥物,例如NSAID、阿片類藥物和局麻藥
3、,每種藥物通過不同的機(jī)制作用于疼痛通路。NSAID用于減少傷害性感受器的激活,局麻藥阻斷感覺的傳入,阿片類藥物則在中樞抑制疼痛的傳導(dǎo)。因?yàn)槭褂镁致樗幍木植考夹g(shù)能夠完全阻斷疼痛的傳導(dǎo),因此具有出色的鎮(zhèn)痛效果。此外,它們費(fèi)用低廉、易于使用,對大多數(shù)患者相對安全。局麻藥可以在手術(shù)前局部使用或皮下注射以麻醉較小的區(qū)域;術(shù)前浸潤手術(shù)部位;用作局部神經(jīng)阻滯劑而麻醉較大區(qū)域;脊髓內(nèi)給予以持續(xù)鎮(zhèn)痛;或經(jīng)輸液泵輸入手術(shù)部位。需治療例數(shù)(NNT)還是手術(shù)特異性鎮(zhèn)痛治療?近年來,引入了NNT(需治療例數(shù))的概念和提供鎮(zhèn)痛等級表格,以幫助醫(yī)生選擇
4、鎮(zhèn)痛劑(1)。選取多項(xiàng)評估鎮(zhèn)痛治療在不同手術(shù)時(shí)的有效性和安全性的研究并匯總,并根據(jù)術(shù)后4-6小時(shí)至少50%最大疼痛緩解的患者比例(350%最大TOTPAR),計(jì)算出NNT值(1)。但問題是匯總不同手術(shù)和不同患者人群的鎮(zhèn)痛效果資料是否會(huì)限制其解釋能力,因?yàn)楂@取的平均值具有較寬的誤差范圍而在特定的臨床方案中缺乏實(shí)用性。研究顯示,牙科和術(shù)后模型的鎮(zhèn)痛效果沒有系統(tǒng)差異(2),而疼痛模型之間的安慰劑應(yīng)答明顯不同(3)。同樣,在100分VAS量表上,由80降至40和由30降至15相比,疼痛減少50%的臨床相關(guān)性不同。NNT概念與臨床經(jīng)
5、驗(yàn)并不一致,麻醉師、外科醫(yī)生和外科病房工作人員難以相信開胸術(shù)、子宮切除術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或拔牙(牙痛是大多數(shù)NNT資料的基礎(chǔ))后的疼痛經(jīng)歷和疼痛治療沒有差異。由麻醉師和外科醫(yī)生組成的手術(shù)特異性術(shù)后鎮(zhèn)痛治療(PROSPECT)小組對文獻(xiàn)進(jìn)行操作特異性系統(tǒng)回顧,還補(bǔ)充了其它操作和臨床實(shí)踐的證據(jù)。其目的是依據(jù)比較鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑和手術(shù)技術(shù)的定性與定量系統(tǒng)回顧,制定術(shù)后鎮(zhèn)痛的建議(4)。迄今為止,PROSPECT建議適用于下列操作:腹腔鏡膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、結(jié)腸手術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),并且正在逐步增加其它手術(shù)類型。建
6、議可從www.postoppain.org上獲得。門診手術(shù)后的鎮(zhèn)痛locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame近20年來,手術(shù)操作的最顯著變化之一就是門診手術(shù)的發(fā)展。在美國
7、,每年7900萬例手術(shù)操作中的60%以上在門診進(jìn)行(5)。在英國,門診手術(shù)在擇期手術(shù)中的比例也由1989-1990年的34%升高至1998-1999年的65%(6)。但是,國際上的數(shù)據(jù)顯示各國的差異較大,例如1996-1997年,腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)比例在比利時(shí)和法國為6-7%,而在美國為83%。靜脈曲張手術(shù)在澳大利亞和法國的比例為12%,而美國為88%(7)。多數(shù)意見認(rèn)為,進(jìn)行門診手術(shù)的患者數(shù)量將持續(xù)增加,特別是目前例數(shù)較少的國家。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛是門診手術(shù)成功的先決條件。通常人們認(rèn)為門診手術(shù)的疼痛輕微,實(shí)際恰恰相反,最新研究顯
8、示,患者在前24至48小時(shí)內(nèi)遭受著中至重度的疼痛(8,9)。最近的一篇文獻(xiàn)綜述顯示,45%的門診手術(shù)患者在家中會(huì)感到疼痛(10)。術(shù)后疼痛是出院延遲、聯(lián)絡(luò)家庭醫(yī)生的最常見原因,也是非預(yù)期住院的主要原因(11)。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛造成極端不適和痛苦,還可以影響睡眠,從而引起術(shù)后疲勞。在家中感到疼痛還具有經(jīng)濟(jì)學(xué)