成功術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則

《成功術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、成功術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則雖然對急性疼痛病理生理學(xué)的理解和新型鎮(zhèn)痛藥物與給藥技術(shù)的研制獲得長足進(jìn)步，但大量患者仍然遭受著術(shù)后疼痛的折磨。以前，外科醫(yī)生和麻醉師都不太重視術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。因此，患者將疼痛視為必然的術(shù)后經(jīng)歷。報(bào)告疼痛未能緩解后并不能獲得正確的處理措施，醫(yī)生和護(hù)士通常對較差的鎮(zhèn)痛效果并不擔(dān)負(fù)責(zé)任。即使目前，由于工作人員無法常規(guī)評價(jià)疼痛和鎮(zhèn)痛，許多患者仍未獲得充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛。本摘要將探討當(dāng)前的一些術(shù)后鎮(zhèn)痛問題。多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛是指同時(shí)使用多種鎮(zhèn)痛方法或藥物。因?yàn)榧毙蕴弁词怯啥喾N生物化學(xué)和解剖學(xué)通路活化所介導(dǎo)的綜合過程，多

2、模式方法通常使用局部麻醉、非甾體類抗炎藥（NSAID）或阿片類藥物等方法，進(jìn)行聯(lián)合鎮(zhèn)痛治療。大多數(shù)已發(fā)表的術(shù)后鎮(zhèn)痛手術(shù)預(yù)后試驗(yàn)使用單一模式治療，例如阿片類藥物。使用單一模式時(shí)，難以獲得充分的鎮(zhèn)痛而不抑制正常功能（例如，運(yùn)動(dòng)或胃腸道（GI）功能），或產(chǎn)生與大劑量藥物有關(guān)的其它不良反應(yīng)（例如，鎮(zhèn)靜或惡心）。阿片類鎮(zhèn)痛劑是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法，但無論給予途徑和技術(shù)如何，它都有明顯的不良反應(yīng)（特別是呼吸抑制）。為了限制這些不良反應(yīng)和改善術(shù)后鎮(zhèn)痛，促成了多模式方法的使用。該方法可以包括多種不同的藥物，例如NSAID、阿片類藥物和局麻藥

3、，每種藥物通過不同的機(jī)制作用于疼痛通路。NSAID用于減少傷害性感受器的激活，局麻藥阻斷感覺的傳入，阿片類藥物則在中樞抑制疼痛的傳導(dǎo)。因?yàn)槭褂镁致樗幍木植考夹g(shù)能夠完全阻斷疼痛的傳導(dǎo)，因此具有出色的鎮(zhèn)痛效果。此外，它們費(fèi)用低廉、易于使用，對大多數(shù)患者相對安全。局麻藥可以在手術(shù)前局部使用或皮下注射以麻醉較小的區(qū)域；術(shù)前浸潤手術(shù)部位；用作局部神經(jīng)阻滯劑而麻醉較大區(qū)域；脊髓內(nèi)給予以持續(xù)鎮(zhèn)痛；或經(jīng)輸液泵輸入手術(shù)部位。需治療例數(shù)（NNT）還是手術(shù)特異性鎮(zhèn)痛治療？近年來，引入了NNT（需治療例數(shù)）的概念和提供鎮(zhèn)痛等級表格，以幫助醫(yī)生選擇

4、鎮(zhèn)痛劑（1）。選取多項(xiàng)評估鎮(zhèn)痛治療在不同手術(shù)時(shí)的有效性和安全性的研究并匯總，并根據(jù)術(shù)后4-6小時(shí)至少50%最大疼痛緩解的患者比例（350%最大TOTPAR），計(jì)算出NNT值（1）。但問題是匯總不同手術(shù)和不同患者人群的鎮(zhèn)痛效果資料是否會(huì)限制其解釋能力，因?yàn)楂@取的平均值具有較寬的誤差范圍而在特定的臨床方案中缺乏實(shí)用性。研究顯示，牙科和術(shù)后模型的鎮(zhèn)痛效果沒有系統(tǒng)差異（2），而疼痛模型之間的安慰劑應(yīng)答明顯不同（3）。同樣，在100分VAS量表上，由80降至40和由30降至15相比，疼痛減少50%的臨床相關(guān)性不同。NNT概念與臨床經(jīng)

5、驗(yàn)并不一致，麻醉師、外科醫(yī)生和外科病房工作人員難以相信開胸術(shù)、子宮切除術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或拔牙（牙痛是大多數(shù)NNT資料的基礎(chǔ)）后的疼痛經(jīng)歷和疼痛治療沒有差異。由麻醉師和外科醫(yī)生組成的手術(shù)特異性術(shù)后鎮(zhèn)痛治療（PROSPECT）小組對文獻(xiàn)進(jìn)行操作特異性系統(tǒng)回顧，還補(bǔ)充了其它操作和臨床實(shí)踐的證據(jù)。其目的是依據(jù)比較鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑和手術(shù)技術(shù)的定性與定量系統(tǒng)回顧，制定術(shù)后鎮(zhèn)痛的建議（4）。迄今為止，PROSPECT建議適用于下列操作：腹腔鏡膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、結(jié)腸手術(shù)和腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，并且正在逐步增加其它手術(shù)類型。建

6、議可從www.postoppain.org上獲得。門診手術(shù)后的鎮(zhèn)痛locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame近20年來，手術(shù)操作的最顯著變化之一就是門診手術(shù)的發(fā)展。在美國

7、，每年7900萬例手術(shù)操作中的60%以上在門診進(jìn)行（5）。在英國，門診手術(shù)在擇期手術(shù)中的比例也由1989-1990年的34%升高至1998-1999年的65%（6）。但是，國際上的數(shù)據(jù)顯示各國的差異較大，例如1996-1997年，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)比例在比利時(shí)和法國為6-7%，而在美國為83%。靜脈曲張手術(shù)在澳大利亞和法國的比例為12%，而美國為88%（7）。多數(shù)意見認(rèn)為，進(jìn)行門診手術(shù)的患者數(shù)量將持續(xù)增加，特別是目前例數(shù)較少的國家。充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛是門診手術(shù)成功的先決條件。通常人們認(rèn)為門診手術(shù)的疼痛輕微，實(shí)際恰恰相反，最新研究顯

8、示，患者在前24至48小時(shí)內(nèi)遭受著中至重度的疼痛（8，9）。最近的一篇文獻(xiàn)綜述顯示，45%的門診手術(shù)患者在家中會(huì)感到疼痛（10）。術(shù)后疼痛是出院延遲、聯(lián)絡(luò)家庭醫(yī)生的最常見原因，也是非預(yù)期住院的主要原因（11）。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛造成極端不適和痛苦，還可以影響睡眠，從而引起術(shù)后疲勞。在家中感到疼痛還具有經(jīng)濟(jì)學(xué)