試述如何寫好規(guī)范的病歷

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1、試述如何寫好規(guī)范的病歷　　篇一：答案--病歷書寫基本規(guī)范試卷　　《病歷書寫基本規(guī)范》考試　　姓名科室成績(jī)　　一、選擇題：（10分）　　1、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由（D）醫(yī)師書寫?！　、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可　　2、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄?！　、1B、2C、3D、5　　3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B）小時(shí)內(nèi)完成?！　、24B、48C、36D、72　　4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小

2、時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明?！　、5B、6C、7D、8　　5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自XX年（D）起施行?！　、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日　　6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自XX年（A）起施行?！　、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日　　7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。　　A、1B、2C、3D、4　　8、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（B）內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄?！　、

3、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘　　9、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，一般不超過（B）個(gè)字　　A、12B、20C、24D、25　　10、非手術(shù)病人入院當(dāng)天后的（C）小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的知情同意談話?！　、24B、48C、72D、12　　二、是非題：（10分）　　1、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。（×）　　2、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（√）　　3、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）　　4、入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“”以示區(qū)別。（√）　　5、搶救記錄是

4、指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（×）　　6、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（√）　　7、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（√）　　8、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（×）　　9、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝?/p>

5、要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（√）　　10、病歷的原始性、真實(shí)性不能被質(zhì)疑，不能為了符合查房時(shí)限要求而擅改查房時(shí)間。（√）　　三、填空題：（30分）　　1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范?！　?、門診病歷必須在就診時(shí)完成，住院病歷在病人住院后24小時(shí)內(nèi)完成，入院后首次病程記錄必須在入院8小時(shí)完成?！　?、手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。　　4、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按　　檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)

6、?！　?、初診中醫(yī)門診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、　　中醫(yī)四診、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師意見等?！　?、實(shí)習(xí)醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有經(jīng)治醫(yī)師簽名（在本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）；在履行告知義務(wù)的各種病程記錄中，患方簽名人必須與授權(quán)人相一致?！　?、醫(yī)務(wù)人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術(shù)后必須即刻書寫病程記錄?！　?、病歷修改必須錯(cuò)字劃雙線后注明修改時(shí)間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改?！　?0、急診留觀記錄重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。急診搶救記錄書

7、寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救病歷書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行?！　?1、會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況?！　?2、各種“知情同意書”（手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應(yīng)要求簽署，不能只簽患方名字，必須有患方意見?！　?3、入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況，綜合分析作出的