如何寫好病歷

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1、如何寫好病歷邵武市婦幼保健院官云嬌病歷書寫的目的是什么?1.是為了完成一項(xiàng)任務(wù)?2.是為了應(yīng)付上級(jí)的檢查?3.為了醫(yī)療糾紛留下一份書證?4.為了科研工準(zhǔn)備和材料?病歷的意義是臨床實(shí)踐的原始記錄,是醫(yī)療質(zhì)量的文字文字表達(dá)反映患者病情及診治情況為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息為科研和教學(xué)提供寶貴的原始素材反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平更是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)進(jìn)行解決、鑒定訴訟中判斷醫(yī)務(wù)人員過(guò)錯(cuò)和醫(yī)療活動(dòng)與損害后果之間因果關(guān)系的重要證據(jù)。醫(yī)療糾紛訴訟日漸激化的今天，醫(yī)療文書的證據(jù)作用被大大夸大了，病案等醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫也更為重要，其質(zhì)量要求也會(huì)

2、趆來(lái)趆高。病案內(nèi)容是否全面、詳盡、準(zhǔn)確、成為許多糾紛處理的焦點(diǎn)。病歷書寫過(guò)程是醫(yī)生對(duì)一個(gè)病人的診治過(guò)程過(guò)程。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)生通過(guò)問(wèn)診，體檢、輔助檢查等一系列的活動(dòng)，獲取獲取第一手臨床資料，對(duì)病人的病情作出分析判斷，得出正確的診斷，施以正確的治療。一份完整、縝密的病歷，是臨床診治的最基本的依據(jù)。如果病歷書寫馬馬虎虎，前后矛盾，對(duì)病情病情變化、重要輔助檢查結(jié)果不及時(shí)記錄，這樣的病歷在臨床施治的過(guò)程中無(wú)法提供正確的信息，作出正確的判斷和治療。高質(zhì)量的診治必須貫穿于高質(zhì)量的病歷之中醫(yī)生要做對(duì)，并要記對(duì)不要錯(cuò)，不寫錯(cuò)不錯(cuò)改，更不要篡改病歷幾乎決

3、定著影響著糾紛的發(fā)生發(fā)展以及結(jié)局。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑，住院醫(yī)生通過(guò)大量的，要求嚴(yán)格的病歷書寫過(guò)程，達(dá)到提高對(duì)各種疾病的認(rèn)識(shí)目的。是一個(gè)成長(zhǎng)過(guò)程。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。每位臨床醫(yī)生必須以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的態(tài)度。認(rèn)真寫好病歷。寫大病歷的階段至為重要，要通過(guò)它形成成一種終生不改的習(xí)慣，即：在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫短暫的，稍縱即逝，一旦落課無(wú)法法再補(bǔ)，切勿等閑視之

4、?！獜埿Ⅱq讓我們謹(jǐn)記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家、醫(yī)學(xué)教育學(xué)家張孝騫教授的教誨努力共勉之。愿我們的醫(yī)務(wù)人員對(duì)的關(guān)心愛護(hù)負(fù)責(zé)精神，對(duì)工作的嚴(yán)謹(jǐn)、求精、勤奮、奉獻(xiàn)的精神，通過(guò)病歷書寫體現(xiàn)在整個(gè)病歷的字里行間，使病歷對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、醫(yī)院管理和法制等做出更析更多的貢獻(xiàn)。病歷書寫依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部2010年3月1日起施行《福建省病歷書寫規(guī)范》福建省衛(wèi)生廳2003年9月下發(fā)書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑，住院醫(yī)師通過(guò)大量的、要求嚴(yán)格的病歷書寫過(guò)程，達(dá)到提高對(duì)各種疾病認(rèn)識(shí)的目的，是

5、一個(gè)成長(zhǎng)的過(guò)程。未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生怎樣才能合法地完成病歷書寫，介入臨床診療過(guò)程，使自己成為一個(gè)合格的醫(yī)生？所有診療活動(dòng)，包括采集病史，體格檢查，開具醫(yī)囑……都必須在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行。完成的病歷文件應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審查，修改并簽字。病歷書寫者的資格《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對(duì)病歷書寫書寫的要求必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊(cè)后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十三條規(guī)定：“醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)療文書，不得隱匿、偽造或銷毀醫(yī)療文書及的關(guān)資料”病歷書寫是臨床醫(yī)生

6、學(xué)習(xí)、成長(zhǎng)的過(guò)程，要求年輕的醫(yī)生一定用心去寫，不能敷衍。真實(shí)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定：醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施、簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)療文書，不得隱匿、偽造或銷毀醫(yī)療文書及的關(guān)資料。病史的采集必須真實(shí)，不能想當(dāng)然，不能帶著主觀、先入的診斷進(jìn)行誘導(dǎo)性的詢問(wèn)。綜合：對(duì)采集到的病史資料應(yīng)經(jīng)歸納、整理，才能成為一份的價(jià)值的醫(yī)療文件。包括有診斷各鑒別診斷意義的陽(yáng)性或陰性的證據(jù)分析：通過(guò)問(wèn)診，體檢，輔助檢查等渠道獲得眾多信息，形成初步的診斷，再結(jié)合自己的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不斷進(jìn)行排除可能混淆的疾病，最后得出對(duì)本疾病的看法

7、，即初步診斷。怎樣寫好一份病歷？同一種疾病可有不同的臨床表現(xiàn)不同的疾病可的相同的臨床表現(xiàn)如何透過(guò)錯(cuò)綜的表象，判斷疾病的真諦？如何避免失誤？用學(xué)習(xí)的方法來(lái)寫：消化你所獲得的信息回顧學(xué)過(guò)的知識(shí)查閱相關(guān)的資料向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)教總之病歷不是流水賬醫(yī)生不是書記員一份完整、詳實(shí)的病歷將為臨床診斷治療提供大量的信息，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的思維路線，達(dá)到正確的診療。病歷書寫的基本要求及時(shí)準(zhǔn)確內(nèi)涵*思考和分析*反映上級(jí)指導(dǎo)意見*反映醫(yī)療質(zhì)量有長(zhǎng)期保存功能1.及時(shí)：住院志在入院當(dāng)天24小時(shí)內(nèi)完成*首程在入院8小時(shí)內(nèi)完成*日常病程：病情變化隨時(shí)記錄病情穩(wěn)定者三天記錄一次

8、病重者兩天記錄一次病危者隨時(shí)記錄，至少每天記錄一次，急危重病人在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)必須完成搶救記錄*手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成*一級(jí)護(hù)理病人每天記錄病程*術(shù)后三天每天記錄病程2.準(zhǔn)確：建立醫(yī)患間的充分信任，注意