股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療進(jìn)展

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1、股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療進(jìn)展?股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于老年人，隨著社會(huì)人口老齡化和交通、建筑業(yè)的發(fā)展，其發(fā)病率在逐年增高[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料表明，患者的平均年齡為70歲[2]。股骨轉(zhuǎn)子部血運(yùn)豐富，修復(fù)能力較強(qiáng)，對(duì)青少年患者治療相對(duì)容易，但對(duì)老年患者，由于傷前已存在各種基礎(chǔ)疾患，治療有一定風(fēng)險(xiǎn)，保守治療極易發(fā)生髖內(nèi)翻和肢體外旋、短縮畸形，同時(shí)帶來(lái)廢用性骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮。長(zhǎng)期臥床容易造成褥瘡、泌尿系感染、肺部感染、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓形成等全身并發(fā)癥，病死率較高，文獻(xiàn)報(bào)道病死率為4.2%～34.6%[3]。目前多主張手術(shù)治

2、療，隨著生物力學(xué)研究的不斷深入以及新材料的問(wèn)世和改進(jìn)，其治療方法也在不斷增加，以及手術(shù)治療病例數(shù)的增多，不同內(nèi)固定治療方法的優(yōu)缺點(diǎn)也在日趨顯現(xiàn)[4]。???1股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)???研究轉(zhuǎn)子間是從髖關(guān)節(jié)囊外線到小轉(zhuǎn)子下方的區(qū)域，股骨轉(zhuǎn)子部在承接自股骨頭傳來(lái)的力和向股骨干轉(zhuǎn)移中受到壓力與張力，因應(yīng)力與負(fù)重的需要，骨小梁亦按此排列，形成壓力與張力骨小梁。鞠楊等建立了一個(gè)針對(duì)高危女性人群股骨結(jié)構(gòu)的三維有限元模型，分析了運(yùn)動(dòng)荷載作用下此類股骨的應(yīng)力和應(yīng)變分布以及股骨破壞的可能部位，結(jié)果表明股骨頸處的應(yīng)力和應(yīng)變最大，

3、容易在股骨頸處以及大轉(zhuǎn)子與股骨干的連接部位附近發(fā)生破壞。通過(guò)生物力學(xué)研究，提示股骨近端骨折多見(jiàn)于股骨頸及轉(zhuǎn)子間。???2外固定支架治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折???外固定架治療是介于傳統(tǒng)保守治療與切開手術(shù)內(nèi)固定之間的半侵入穿針?lè)椒ǎ骖櫫藗鹘y(tǒng)非手術(shù)治療和切開固定治療的優(yōu)點(diǎn)?，F(xiàn)在使用的外固定支架有單臂多功能外固定架和AO外固定架等多種類型，王桂娥[5]指出外固定支架治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折特別是高?；颊撸哂袆?chuàng)傷小、手術(shù)安全、失血量少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。其并發(fā)癥仍是：針道感染、松動(dòng)和髖內(nèi)翻畸形。從生物力學(xué)講，外固定架遠(yuǎn)離骨干，

4、承受的彎曲應(yīng)力大，負(fù)重后或固定不穩(wěn)定骨折時(shí)易發(fā)生內(nèi)翻畸形，同時(shí)支撐架位于體外，釘?shù)劳饴?，可合并釘?shù)栏腥炯坝纱藢?dǎo)致骨髓炎，并使患者翻身活動(dòng)受到一定限制，不利于護(hù)理，在康復(fù)期間外露的支架給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。外固定針?biāo)蓜?dòng)、移位的主要原因包括骨質(zhì)疏松、針道感染、外固定針植入位置不佳、術(shù)后過(guò)早及過(guò)度負(fù)重等，出現(xiàn)骨折移位而導(dǎo)致髖內(nèi)翻。???3斯氏針內(nèi)固定多根???斯氏針固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)骨折端血運(yùn)干擾少，愈合影響小，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，適合用于老年人髖部骨折內(nèi)固定治療的優(yōu)選方法。但當(dāng)大轉(zhuǎn)子下方

5、為游離骨片時(shí)，其抗內(nèi)翻應(yīng)力明顯降低，患者不能早期下床活動(dòng)，同時(shí)鋼針遠(yuǎn)端游離，極易松動(dòng)移位，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，且皮質(zhì)外過(guò)長(zhǎng)的釘尾局部刺激，引起疼痛，影響患者功能鍛煉，臥床時(shí)間延長(zhǎng)，使內(nèi)固定的作用降低，活動(dòng)后有斷釘?shù)目赡?，故此法不是該病良好的治療方法，目前已很少?yīng)用于不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。???4髓外釘-板固定系統(tǒng)locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedontheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliqu

6、orwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame???髓外釘-板系統(tǒng)治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折有較好的臨床療效，但是對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其固定的失效率可達(dá)4.4%~13%[6]。???4.1Jewett釘、麥?zhǔn)嚣Z頭釘（Metangin釘）???此系統(tǒng)使用一枚粗螺釘將側(cè)鋼板與三翼釘固定為一體而起作用，這種釘板連接靈活，可以調(diào)整適合不同的頸干角，安裝此釘操作容易便于掌

7、握，對(duì)穩(wěn)定型骨折固定確切，但其側(cè)鋼板和三翼釘易發(fā)生彎曲、分離松動(dòng)、折斷等情況，同時(shí)釘尖穿出股骨頭進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致髖臼軟骨面磨損，引起疼痛。而且該系統(tǒng)無(wú)加壓作用，抗彎程度及牢固性差，釘尾無(wú)鎖定機(jī)制，易松動(dòng)及脫離開，王福權(quán)等報(bào)告在壓力120kg時(shí)，出現(xiàn)螺紋松動(dòng)現(xiàn)象。范衛(wèi)民等報(bào)告此釘?shù)目箯潖?qiáng)度只有50kg?；颊卟灰诉^(guò)早下床及負(fù)重，易產(chǎn)生髖內(nèi)翻及釘尖穿出股骨頭的并發(fā)癥。???4.2動(dòng)力髖螺釘（DHS）???動(dòng)力髖螺釘（DHS）是由股骨頭內(nèi)的拉力螺釘和貼附于股骨干外側(cè)的鋼板組成，具有靜力加壓與動(dòng)力加壓的雙重功效，能保持良好

8、的股骨頸干角，結(jié)構(gòu)牢固，抗彎能力強(qiáng)，被視為治療轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。Palm等[7]應(yīng)用DHS治療轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)現(xiàn)，僅3%外側(cè)骨皮質(zhì)完整的患者術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻等需要翻修的并發(fā)癥，而高達(dá)22%外側(cè)壁骨折的患者需要翻修。這種動(dòng)力化的特性也存在著潛在的問(wèn)題：一方面是股骨頸長(zhǎng)度變短，肢體短縮，外展肌力臂減少，這可能是部分患者留有殘疾的原因之一；另一方面是對(duì)于不穩(wěn)定的粉碎性股骨粗隆間骨折