重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營養(yǎng)支持

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1、重癥急性胰腺炎的階段性營養(yǎng)支持策略重癥急性胰腺炎（SAP）早期主要表現(xiàn)SIRS，20%死于這一階段MODS病程第二階段，40—70%胰腺壞死病人發(fā)生感染感染性壞死的病死率30%以上，感染相關的MOF是最主要的危及生命的并發(fā)證，病死率20-50%。80%的重癥胰腺炎死亡都是由于廣泛感染并發(fā)癥。重癥急性胰腺炎胃腸道功障礙胃腸動力----腹脹、腹腔高壓屏障功能----內(nèi)毒素、細菌易位近年來認識到急性胰腺炎病人腸道細菌易位到胰腺壞死組織中，是發(fā)生感染及其后一系列改變的原因，保證腸黏膜的血供、氧供與腸內(nèi)營養(yǎng)是預防腸屏障功能損害的主要措施。對臨床治療

2、的提示早期液體復蘇腸內(nèi)營養(yǎng)選擇性腸道去污？營養(yǎng)支持策略一.SAP病人的代謝高代謝高血脂高分解低蛋白血癥高血糖低鈣低鎂血癥SAP病人能量消耗的增高突出，在沒有感染SAP通常增高20-30%，伴感染的增高約50%。二.營養(yǎng)支持的意義1.減少胰液分泌，防止胰周炎癥的繼續(xù)發(fā)展。2.SAP能量消耗增加，補充足夠營養(yǎng)，避免營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，引起額外的分解。3.SAP異常的營養(yǎng)物代謝，如高血糖、低蛋白血癥、低鈣、低鎂等，需要通過恰當?shù)臓I養(yǎng)支持給予糾正。4.幾乎所有SAP病人都有不同程度的腸麻痹，胃腸功能需要相當長的時間才能逐漸恢復，營養(yǎng)物質(zhì)必須通過恰當

3、的途徑補充。5.近年來發(fā)現(xiàn)SAP病人早期EN有助改善腸黏膜屏障，降低感染等并發(fā)癥。三.營養(yǎng)支持策略病程轉(zhuǎn)歸：急性反應期恢復期康復全身感染期殘余感染期康復10-20%需要手術急性反應期發(fā)生在2周左右，常有MODS和血流動力學不穩(wěn)定，主要矛盾SIRS、MODS，治療的重點是重癥監(jiān)護下，早期液體復蘇，臟器支持，以及ACS等嚴重并發(fā)癥的處理，同時抑制胰液的分泌。代謝特點：1.必須清楚認識到此時高代謝、高分解幾乎是不可避的，最突出的矛盾是高血糖、高血脂及迅速出現(xiàn)的低蛋白血癥。2.因代謝激素的混亂及炎癥介質(zhì)的作用，對外源營養(yǎng)物質(zhì)耐受不良。3.SAP病

4、人往往原先營養(yǎng)狀態(tài)良好，營養(yǎng)物攝入不足的矛盾不突出。營養(yǎng)支持策略：1.營養(yǎng)支持的目標是糾正代謝的紊亂，盡可能將蛋白質(zhì)的丟失減少到合理水平，既不因為營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，引起額外的分解，也不因為不合理的營養(yǎng)支持給呼吸循環(huán)及肝臟增加不恰當?shù)呢摵伞?.營養(yǎng)途徑以PN為主。熱卡攝入量在1.0-1.1倍REE或20Kcal/kg*d左右，對無高脂血癥的患者可應用脂肪乳，脂肪廓清良好，糖：脂可達5：5，更低氮量0.2g/Kg*d,補充足夠的維生素及微量元素。3.一周后胃腸功能逐步恢復，腹脹減輕，逐漸開始EN。時機：血流動力學及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后。SAP早期（2

5、周之內(nèi)），胃腸功能有恢復，經(jīng)鼻空腸管行EN支持，意義：1.不增加胰液分泌。2.降低炎癥反應。3.減少TNA時間。4.減少胰周組織壞死。全身感染期2周-2個月左右，主要表現(xiàn)為胰周及腹膜后廣泛的細菌、真菌感染，SEPSIS及MODS。治療的重點是抗感染及胰周、腹膜后的引流。代謝特點：1.依然存在嚴重的代謝混亂，最突出的特點是高代謝、高分解、持續(xù)負氮平衡，肌肉脂肪嚴重消耗，低蛋白血癥更嚴重。2.高血糖、高血脂比之前通常要輕。3.同時有不同程度的臟器功能不全。營養(yǎng)支持策略：1.總熱量攝入在1.2倍REE，或25-30Kcal/Kg*d左右，氮量0

6、.2-0.24/KG*D,若脂肪廓清良好，糖/脂比例可達5：5。2.經(jīng)鼻空腸管行EN為主?？祻推?-3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為后腹膜或腹腔內(nèi)殘余膿腔，常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，但感染控制良好。代謝特點：營養(yǎng)不良，但逐步恢復到氮平衡，機體對外源營養(yǎng)物耐受良好。營養(yǎng)支持策略：1.患者各器官系統(tǒng)功能的恢復與營養(yǎng)狀況的恢復息息相關。提供的營養(yǎng)物質(zhì)必須超過機體消耗的營養(yǎng)物質(zhì)。2.總熱量攝入在1.2-1.5倍REE，或30-35Kcal/Kg*d左右，氮量0.24-0.48g/Kg*d,糖/脂比例可達6：4.3.以EN（經(jīng)鼻空腸管)為主，逐步過度經(jīng)口

7、飲食。SAP營養(yǎng)支持的特殊問題高血脂性胰腺炎病人，需特別糾正高脂血癥，使甘油三脂（TG）低于5.65mmol/L.措施：1.停用引起高血脂的藥物2.禁用脂肪乳劑3.必要時血獎置換或血脂分離當TG>4.4Mmol/L，脂肪輸注后6h還不能廓清，禁止輸入脂肪乳劑。研究證明：1.十二指腸內(nèi)注入脂肪有明顯刺激胰液分泌。但靜脈輸注脂肪乳劑并不增加胰液的分泌。2.脂肪乳劑作為混合能源在SAP中應用，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良后果，其熱卡密度高，提供必需脂肪酸，且滲透壓低，對于合并ARDS或高血糖SAP病人，可由其提供30-50%的非蛋白熱卡。3.將脂肪乳劑加入

8、TNA中使用，可避免脂肪乳劑的不良效應。SAP病人的胃腸功能損害與腸內(nèi)營養(yǎng)近年觀察表明：在SAP起病48小時內(nèi)，在內(nèi)鏡引導下放置鼻腸管到Treitz韌帶下方，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，患者也能很好耐受，并