普外科疾病診療常規(guī)

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1、普外科疾病診療常規(guī)第十三章普通外科疾病第一節(jié)甲狀腺疾病甲狀舌骨囊腫【病史采集】1．甲狀舌骨囊腫為先天發(fā)育異常所致，多出現(xiàn)于5歲以前。2．囊腫易并發(fā)感染，感染破潰或手術(shù)切開后形成瘺。3．未發(fā)生感染時(shí)，一般無自覺癥狀，并發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)紅腫熱痛，破潰或切開引流后，形成甲狀舌管瘺，可反復(fù)發(fā)作經(jīng)久不愈?！倔w格檢查】1．囊腫多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨部位，呈圓形，表面光滑、邊界清楚。2．囊腫不能上下移動(dòng)或左右移動(dòng)，但可隨吞咽或伸舌運(yùn)動(dòng)而上下移動(dòng)，有時(shí)可觸及一條索帶自囊腫連向舌骨。3．形成瘺管后，在瘺口深部可捫及向上潛行的索狀

2、組織通向舌骨?！据o助檢查】1．行術(shù)前常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝腎功能，胸部Ｘ線透視或拍片、心電圖。2．形成瘺管者，可行瘺管造影，以明確瘺管的方向與深度。3．必要時(shí)可行B超、甲狀腺掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)病史及體格檢查，診斷多無困難。需與錐體葉甲狀腺瘤、腮裂囊腫、頸淋巴結(jié)結(jié)核鑒別?！局委熢瓌t】1．確診后宜早期手術(shù)。手術(shù)應(yīng)切除全部囊腫與瘺管，并應(yīng)切除囊腫附著處部分舌骨，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。2．對(duì)并發(fā)急性感染者，應(yīng)先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術(shù)切除?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈

3、：囊腫及瘺管全部切除，癥狀消失、無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。2．好轉(zhuǎn)：囊腫未切除但癥狀改善，或囊腫切除后留有并發(fā)癥。3．未愈：囊腫未切除、癥狀無改善?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】治愈或好轉(zhuǎn)、或感染已控制，可在門診繼續(xù)治療者。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫【病史采集】1．甲狀腺腫大出現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)速度、有無短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。2．有無食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。3．是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀?！倔w格檢查】1．甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對(duì)稱，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)程度，注意甲狀腺下緣與鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋

4、巴結(jié)有無腫大，氣管是否移位。2．有無頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納（Horner)綜合征?！据o助檢查】1．血清TT3、TT4、FT4、TSH測(cè)定，以明確是否伴甲亢。2．B超或ECT檢查，以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等?！驹\斷】1．甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對(duì)稱，可捫及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面光滑、無觸痛。2．一般無明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。3．基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。4．甲狀腺B超可顯示甲狀

5、腺增大并有多個(gè)大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合性?！捐b別診斷】結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸部脂肪過多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別?！局委熢瓌t】1．非手術(shù)治療：對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無癥狀、不影響外觀和生活，患者無強(qiáng)烈手術(shù)要求者，或青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。2．手術(shù)療法：（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）對(duì)鄰近器官有壓迫癥狀者；2）胸骨后甲狀腺腫；3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者；4）并發(fā)

6、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者；5）疑有惡變者。（2）術(shù)式選擇：一般行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè)葉切除范圍，所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保留，不必過分追求規(guī)范術(shù)式，對(duì)疑有惡變的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：甲狀腺大部切除（包括所有結(jié)節(jié)）臨床癥狀消失，無并發(fā)癥或并發(fā)癥已愈。2．好轉(zhuǎn)：腺體切除，癥狀部分改善或留有并發(fā)癥。3．未愈：癥狀未改善?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】治愈或好轉(zhuǎn)，或并發(fā)癥已初步糾正，可在門診繼續(xù)治療者。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥【病史采集】1．有無怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴

7、消瘦、心悸等甲狀腺激素過多的表現(xiàn)。2．甲狀腺腫大的時(shí)間、程度、是否伴有壓迫癥狀。3．是否伴眼征?！倔w格檢查】1．一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細(xì)震顫等。2．甲狀腺腫大的特點(diǎn)、程度、質(zhì)地、有無結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。3．是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘液水腫等?！据o助檢查】1．測(cè)基礎(chǔ)代謝率。2．甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制試驗(yàn)。3．血T3、T4、FT3、FT4、TSH。4．必要時(shí)行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)。5．對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤

8、，可行B超或ECT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等。【診斷】1．分類：甲狀腺功能亢進(jìn)可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。2．診斷條件：（1）甲狀腺激素過多致腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。（2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。（3）不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮