抗生素相關(guān)性艱難梭菌偽膜性腸炎

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1、艱難梭菌相關(guān)性偽膜性腸炎治療方法探討艱難梭菌偽膜性腸炎VS為厭氧菌，是一種革蘭陽(yáng)性芽胞桿菌，可存活于水、土壤、蔬菜、狗、貓?bào)w內(nèi)及醫(yī)院環(huán)境中，其芽胞在醫(yī)院環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員手上至少可存活6個(gè)月。艱難梭菌也是人類腸道正常菌群。絕大多數(shù)于1983年由Finny首先描述是一種主要發(fā)生于結(jié)腸也可累及小腸粘膜的急性滲出性、壞死性炎癥，因可在壞死粘膜上形成偽膜而得名。艱難梭菌感染（CDI）感染臨床上可表現(xiàn)為無(wú)癥狀攜帶或輕度腹瀉，典型的可表現(xiàn)為偽膜性腸炎，嚴(yán)重的甚至可危及生命，已成為保健相關(guān)感染性腹瀉中最常見的致病菌，并且艱難梭菌的感染已經(jīng)逐漸取代耐甲氧西林金黃色葡萄球菌在醫(yī)療保健相關(guān)性感

2、染的首要地位，近年流行病學(xué)研究顯示，一種高毒力艱難梭菌菌株NAP1/BI/027，導(dǎo)致北美及歐洲各國(guó)爆發(fā)流行CDI。加強(qiáng)預(yù)防、控制和治療CDI成為了公共醫(yī)療衛(wèi)生面臨的重要問題。參考文獻(xiàn)：為什么關(guān)注CDI？已經(jīng)確定的CDI風(fēng)險(xiǎn)因素有：年齡大于65歲；近期（小于4周）住院或者在長(zhǎng)期醫(yī)療系統(tǒng)停留；近期（小于4周）有抗生素使用史，尤其是廣譜或者多重抗生素使用史；免疫抵制；先前曾經(jīng)發(fā)生CDI；影響胃腸道微生態(tài)穩(wěn)定的醫(yī)療行為。此外，還包括近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一些危險(xiǎn)因素：（1）有伴隨疾病，如IBD、活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎等；（2）嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如各臟器衰竭等；（3）長(zhǎng)期使用抗腫瘤藥物；（4）長(zhǎng)期使用

3、抑酸藥，尤其是質(zhì)子泵抵制劑；（5）近期內(nèi)有胃腸道手術(shù)史；（6）近期使用飼管喂養(yǎng)或給藥；（7）長(zhǎng)期通便灌腸、使用促胃腸蠕動(dòng)及糞便軟化藥等；（8）住院時(shí)間大于4周；（9）癥狀發(fā)生前8周內(nèi)曾門診看病或小手術(shù)；（10）8周內(nèi)有到外地旅游者；（11）和近期住過院患者有接觸。早期發(fā)現(xiàn)和鑒別這些高危險(xiǎn)因素，有利于早期治療方案的優(yōu)化及改善預(yù)后?？股叵嚓P(guān)性偽膜性腸炎的發(fā)展發(fā)生大量應(yīng)用抗生素正常腸道菌群失調(diào)難辨梭狀芽孢桿菌繁殖產(chǎn)生毒素腸粘膜壞死急性纖維素滲出性炎癥形成偽膜樣改變一.幾乎所有抗生素均可致本病。以阿莫西林、林可霉素、克林霉素、三代頭孢最為常見抗生素致病特點(diǎn)二.聯(lián)合用藥比單一用

4、藥致病率更高三.抗生素抑制了腸道正常菌群，使艱難梭菌得以迅速繁殖并產(chǎn)生毒素而致病四.患PMC患者多有基礎(chǔ)疾病，常見的是手術(shù)后，特別是胃腸道癌腫手術(shù)后，以及其他嚴(yán)重疾病如腸梗阻、惡性腫瘤、尿毒癥、糖尿病、心力衰竭、敗血癥、接受他克莫司（一種新型免疫抑制劑）治療的腎移植患者等患者參考文獻(xiàn)：梁春杰，楊雪英，黃大鳴，等.抗生素相關(guān)性腹瀉臨床研究（J）.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004,14（11）：1279-1282.難辨梭狀芽孢桿菌毒素分類艱難梭菌毒素A毒素B毒素C毒素D毒素E二元毒素也稱為腸毒素，能引起腸粘膜分泌增多甚至出血為細(xì)胞毒素，可以刺激單核細(xì)胞釋放炎性因子。直接破壞腸壁

5、細(xì)胞，引起炎性反應(yīng)，進(jìn)而使腸粘膜細(xì)胞變性、凋亡、壞死、和脫落具體功能不是很了解為一種腺苷二磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶，它的毒力比其他毒素都強(qiáng)，與艱難梭菌相關(guān)性腹瀉發(fā)病密切相關(guān)致病機(jī)理毒素A毒素B毒素A能誘導(dǎo)結(jié)腸產(chǎn)生最初損傷，即損壞絨毛頂端和刷狀緣膜，最后導(dǎo)致整個(gè)粘膜的腐蝕。毒素B并沒有明顯的腸毒素活動(dòng)。毒素A將腸上皮細(xì)胞破壞后，毒素B才可以進(jìn)入組織。因此，毒素B被認(rèn)為是在腸壁破壞后發(fā)揮作用的，即在致病過程中，毒素A作為首要的毒力因子，而毒素B則為一附屬的毒力因子。但在致病過程中起主要作用的毒力因子是毒素B。協(xié)同參考文獻(xiàn)：李先平.李文革.王晶，等.中美艱難梭菌A-B-株毒力編碼區(qū)域轉(zhuǎn)

6、錄及B毒素表達(dá)的研究（J）.中國(guó)感染控制雜志，2011.13（2）：65~70.二元毒素：近年的研究還發(fā)現(xiàn)CDT可以誘發(fā)宿主細(xì)胞表面微管凸起的形成，有利于艱難梭菌粘附、定植在表皮細(xì)胞。但并非所有的艱難梭菌都產(chǎn)生CDT，目前研究較多的產(chǎn)生CDT的艱難梭菌是在歐美暴發(fā)流行的027和078型高毒力致病菌。非毒素毒力因子：非毒素的毒力因子在艱難梭菌的致病中也發(fā)揮著重要作用。目前其研究涉及與艱難梭菌黏附、定植、免疫逃避、孢子產(chǎn)生有關(guān)的一些毒力因子。非毒素性毒力因子的研究對(duì)認(rèn)清艱難梭菌的致病機(jī)制及相關(guān)疫苗的研究有著重要的潛在價(jià)值。偽膜性腸炎診斷要點(diǎn)：在使用抗生素期間或停用抗生素后短

7、期內(nèi)，突然出現(xiàn)無(wú)紅細(xì)胞的粘液腹瀉或腹部手術(shù)后病情反而惡化，并出現(xiàn)腹瀉時(shí)，應(yīng)想到本病。通過乙狀結(jié)腸腸鏡檢查，見到偽膜及糞中細(xì)胞毒素測(cè)定陽(yáng)性可迅速獲得診斷。偽膜性腸炎的治療臨床診斷PMC后立即停用引發(fā)CD感染的抗生素，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，改用對(duì)原發(fā)病原因致病菌敏感的抗生素，較輕者停用抗生素后腸道微循環(huán)可逐漸恢復(fù)，嚴(yán)重者需藥物治療。治療要點(diǎn)1.支持治療：補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、調(diào)節(jié)酸堿平衡、輸血、補(bǔ)充白蛋白等。2.胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng):胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸道粘膜的完整，應(yīng)首先糾正已存在的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，使血液動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，在此基礎(chǔ)