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《產(chǎn)后出血的診斷與防治》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、1產(chǎn)后出血的診斷與防治中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科王德智2產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科較為常見的疾病，流血多時直接危及產(chǎn)婦，據(jù)國內(nèi)外對孕產(chǎn)婦死亡的分析，一致認(rèn)為產(chǎn)科出血（包括產(chǎn)后出血）、妊娠高血壓綜合征、妊娠合并心臟病以及產(chǎn)褥感染等仍為威脅產(chǎn)婦生命安全的四大疾病，在我國其順序可因城鄉(xiāng)的醫(yī)療條件不同而略不同。3產(chǎn)后大流血時，即使幸免死亡也大大削弱了產(chǎn)婦的抵抗力，成為產(chǎn)褥感染的誘因，甚至使腦垂體缺血壞死，遺留下席漢氏綜合征，導(dǎo)致繼發(fā)性閉經(jīng)，垂體功能、甲狀腺功能及腎上腺功能低下。因此，產(chǎn)科工作者應(yīng)對產(chǎn)后出血予以足夠的重
2、視。4據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡原因調(diào)查協(xié)作組報道，我國1990年平均孕產(chǎn)婦死亡率為94.7／10萬，按此數(shù)據(jù)推算每年約有兩萬名孕產(chǎn)婦死亡。其中，49.1%死于產(chǎn)科出血，且主要為產(chǎn)后出血。5一、關(guān)于產(chǎn)后出血的定義和發(fā)生率胎兒娩出后２４小時內(nèi)，陰道流血超過500ml以上者稱為產(chǎn)后出血。這是目前國內(nèi)公認(rèn)的定義。關(guān)于產(chǎn)后失血量的標(biāo)準(zhǔn)，我國在５０年代定為500ml,直至６０年代由全婦產(chǎn)科學(xué)會提議以400ml作為產(chǎn)后出血的標(biāo)準(zhǔn)。之所以定為400ml主要有以下兩點依據(jù)：6一是中國婦女的標(biāo)準(zhǔn)體重大致為50kg左右，按每公斤
3、體重80ml計算全身血容量，應(yīng)為4000ml,據(jù)病理生理學(xué)研究認(rèn)為機體失血量達總血量的1/10時，將影響機體健康；二是從預(yù)防為主的角度出發(fā)，更可引起產(chǎn)科工作者的重視，予以早期診斷和處理。7關(guān)于產(chǎn)后出血的發(fā)生率根據(jù)１９７８年在濟南召開的全國地區(qū)性婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)會議的綜合報道，我國１３個省市、自治區(qū)的平均產(chǎn)后出血發(fā)病率為３.１％，以西藏、青海等高原地區(qū)的發(fā)病率最高，各為６.８８％及６.６７％。8近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，加強了對孕產(chǎn)婦的監(jiān)護，據(jù)全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組對２０個省市6,000余例產(chǎn)婦的產(chǎn)后失血
4、量作了較為精確的測定和統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后失血的發(fā)生率如按400ml計算，竟高達37.4％，如按500ml計算則為12.8%,可見產(chǎn)后出血確是一個值得認(rèn)真對待的問題。9二、分娩出血的生理性止血機制胎盤剝離后子宮創(chuàng)面的血竇開放，表現(xiàn)子宮出血，但正常分娩時，子宮出血量最大限為２００~３００ml，這是由于機體內(nèi)存在強大的生理性止血機制。10１、機械性止血：子宮是由一對苗勒氏管吻合而成的平滑肌器官，肌纖維呈特殊的網(wǎng)狀排列，子宮體部肥厚，收縮力特別強，子宮小動脈分支呈螺旋狀，并交叉呈直角方向分布在肌纖維束之間。胎盤
5、排出后，宮腔容積突然減小，肌纖維通過收縮和縮復(fù)，恰似繩帶一樣，將小動脈和開放的血竇緊緊結(jié)扎，起到了機械性止血作用，故有人稱此為“生物學(xué)結(jié)扎”。11２、機能性止血：①孕婦的血漿凝血因子較非孕時明顯增加，據(jù)報道血漿中纖維蛋白原增加二倍，凝血因子Ⅷ增加２倍，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等約增加０.２～０.８倍，而纖溶活性卻有所下降，總之血液處高凝低纖溶狀態(tài)而處于止血。12②胎盤剝離后有無數(shù)微血管破裂，首先血小板即粘附于破裂處，血小板一旦聚集則破壞并釋放二磷酸腺苷，使血小板進一步聚集形成血小板栓（白色血栓），
6、阻塞了損傷的微血管。13③破壞的血小板還能釋放５羥色胺等活性物質(zhì)，使血管收縮而起臨時止血作用。④血管受損后膠原纖維暴露，并使血漿Ⅻ因子接觸激活，進而激活了血液內(nèi)凝系統(tǒng)。此時，子宮蛻膜還可釋放凝血活酶，進而激活血液外凝系統(tǒng)，導(dǎo)致血液凝固形成血栓（紅色血栓），加上子宮局部的纖溶活性受抑制,因而完成了永久性止血。14三、如何準(zhǔn)確地測量產(chǎn)后出血量準(zhǔn)確地測量產(chǎn)后出血量還是一個尚未很好解決的問題，目前可采用的方法有以下幾種：１.稱重法：即將所用產(chǎn)后的消毒敷布巾測知重量，再減去分娩前消毒敷布巾的原有重量即為失血量
7、。按血的比重計算每增加１.０５克相當(dāng)失血１ml，這種方法相當(dāng)準(zhǔn)確，臨床較為常用，但需注意應(yīng)避免羊水流淌到消毒敷布巾上，影響準(zhǔn)確計量。15２、化學(xué)法：以０.１Ｎ稀鹽酸洗凈布單及手套上的血跡，另將用盆接所得的血液一并倒入盛有500~1000ml上述稀鹽酸的容器中，充分?jǐn)嚢枋寡獕K全部溶解，然后測量其總?cè)莘e和血紅蛋白含量，再計算出產(chǎn)后所失血液的血紅蛋白克數(shù)相除，即可得出產(chǎn)后出血的總量。此法手續(xù)相當(dāng)繁雜，缺少臨床的實用價值。16３、血液面積測定法：預(yù)先將浸透一定范圍大小的敷布或紗布上的血液測定出來，制成固定標(biāo)
8、準(zhǔn)，然后以這個標(biāo)準(zhǔn)來估計總失血量。此法簡單易行，有臨床實用價值，但是主觀性較強，計量欠準(zhǔn)確。17４、容積法：這是目前較多采用的方法，用醫(yī)用聚血盆或腎形彎盤緊貼產(chǎn)婦陰道直接收集陰道流出的血液，再以量杯測其總失血量。此法比較簡單，如能與稱重法相配合，則可得出比較準(zhǔn)確的失血量。18５、羊水紅細(xì)胞壓積測定法常用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中羊水和血液混合時評估出血量，應(yīng)先在負(fù)壓瓶中事先放入12500u肝素，手術(shù)后測定血液和羊水混合液中HCT含量，通過以下公式計算出混合液中血量。羊水和血液混合
