縱隔疾病王旭課件

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1、第十六節(jié)縱隔疾病縱隔位于胸廓中央。前壁由胸骨和相關(guān)肋軟骨、后壁由脊柱及相關(guān)肋骨、兩側(cè)由縱隔胸膜所圍繞而成的區(qū)域。上端直接與頸部相連，下至膈與腹腔相隔?？v隔內(nèi)包含心臟大血管、氣管、神經(jīng)、淋巴、食管脂肪等結(jié)構(gòu)，縱隔病變?yōu)槠鹪从诳v隔和(或)累及縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)的病變，形態(tài)復(fù)雜．病理類型多樣。一縱隔炎mediastinitis直接感染:食管破裂引起的縱隔感染:器械損傷、異物損傷、化學(xué)損傷，腫瘤放療引起穿孔,食管憩室炎穿孔等。刀傷、火器傷使縱隔感染。繼發(fā)性感染:多為頸部感染沿氣管前間隙、氣管間隙和脊柱前間隙累及縱隔而引起。病理與臨床：縱隔內(nèi)多為富含脂肪及淋巴的疏松結(jié)締組織，受大血管搏動(dòng)及呼吸動(dòng)作的影響，故炎癥

2、極易擴(kuò)散?？v隔組織具有很好的吸收能力，故發(fā)生炎癥時(shí)常有嚴(yán)重的全身中毒癥狀并伴有明顯的放射到頸部的胸骨后疼痛。腔靜脈阻塞產(chǎn)生的腔靜脈系統(tǒng)回流障礙；食管阻塞而引起的吞嘔困難；氣管支氣管阻塞引起的呼吸道癥狀；亦可繼發(fā)氣管食管瘺而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀及體征?？v隔炎癥分為四種類型：①急性縱隔炎：多由細(xì)菌感染引起。②慢性縱隔炎：又分為肉芽腫性縱隔炎，包括結(jié)核、真菌和結(jié)節(jié)病等引起慢性縱隔肉芽腫，以前、中縱隔之中、上部為主。硬化性縱隔炎亦稱為特發(fā)性縱隔纖維化，其病因有人認(rèn)為仍是感染，但部分病例合并腹膜后纖維化，纖維性甲狀腺腫，眼眶內(nèi)假性腫瘤等多系統(tǒng)纖維性硬化，故認(rèn)為病因不明，病理上主要以形成纖維性腫塊為特征，其他情

3、況與肉芽腫性縱隔炎類似。③縱隔膿腫：多從急性縱隔炎發(fā)展而來，炎癥局限化后形成膿腔，多局限與某一部位，亦可多發(fā)。④縱隔淋巴結(jié)炎：可為化膿性或非化膿性，感染主要局限于淋巴系統(tǒng)。影像表現(xiàn)：急性縱隔炎x線見縱隔增寬邊界變直。側(cè)位胸骨后區(qū)密度增高，氣管及主動(dòng)脈弓輪廓模糊。由食管破裂引起者碘食管造影可見對(duì)比劑通過穿孔處流到食管外甚至進(jìn)入胸腔，亦可見縱隔積氣積液及氣液平面。慢性縱隔炎除縱隔增寬外尚可見腫塊形成。血管造影可有上腔靜脈狹窄或梗阻。食管造影可見食管受壓等?？v隔淋巴結(jié)炎在X線檢查中無特異性。CT可顯示炎癥的部位、累及范圍及毗鄰關(guān)系。急性縱隔炎表現(xiàn)為縱隔內(nèi)各結(jié)構(gòu)層次不清，脂肪間隙模糊，液體聚集等滲出改

4、變。慢性縱隔炎時(shí)可明確顯示肉芽腫的存在。膿腫形成以后可觀察到膿腔的位置及毗鄰關(guān)系。縱隔淋巴結(jié)炎時(shí)可明確顯示腫大的炎性淋巴結(jié)。食管碘劑造影可見碘劑的外溢。MR表現(xiàn)為縱隔增寬，層次不清?？v隔腫塊內(nèi)呈長T1長T2異常信號(hào)，壁不規(guī)則增厚。強(qiáng)化掃描膿腫壁強(qiáng)化而腔內(nèi)膿液不強(qiáng)化，若腔內(nèi)顯示氣泡則更具診斷價(jià)值。三鑒別診斷：縱隔炎癥少見，多由其他病變引起，其中最多見的病因?yàn)槭彻芷屏?，結(jié)合病史一般診斷不難。慢性縱隔炎需與縱隔腫瘤鑒別，縱隔腫瘤有其病理及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，而縱隔炎范圍不局限且缺乏腫瘤特點(diǎn)?？v隔炎有食管病變或外傷等基礎(chǔ)病變以及其典型的臨床表現(xiàn)。二、縱隔氣腫pneumomediastinum縱隔內(nèi)氣體積聚稱為

5、縱隔氣腫一病理與臨床：產(chǎn)生縱隔氣腫的原因有：①縱隔區(qū)的穿透?jìng)吖枪钦?，氣食管破裂。②相關(guān)手術(shù)，如氣管切開術(shù)、甲狀腺手術(shù)等，氣體可沿頸部某些間隙進(jìn)入縱隔。③空洞、肺大泡及囊腫等破入縱隔。④充氣造影或其他縱隔穿刺亦可形成縱隔氣腫。發(fā)生縱隔氣腫后病人突然感到胸骨后悶脹、疼痛且向頸部放射，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、上腔靜脈淤積、煩躁不安、脈搏細(xì)頻、血壓下降、吞咽困難、聲音嘶啞。頸部及鎖骨上窩外形變平且飽滿，觸之有捻發(fā)音．此為并發(fā)的皮下氣腫之特征性表現(xiàn)。皮下氣腫還可以蔓延至顏面、上肢及胸壁。二影像表現(xiàn)：x線正位胸片縱隔內(nèi)可見到透亮氣體影，一般以左側(cè)、上縱隔顯示明顯。側(cè)位胸片可見胸骨后透亮區(qū)?？v隔內(nèi)部分結(jié)構(gòu)

6、可因積氣襯托而清晰顯示。氣體亦可向頸部蔓延形成皮下氣腫或向下彌散于心臟與膈之間。CT不僅直接觀察到縱隔內(nèi)氣體的有無，并清晰分辨其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，同時(shí)顯示胸壁及頸部有無皮下與深部組織間的氣腫?？v隔內(nèi)可透亮的氣體影CT可直接觀察縱隔內(nèi)氣體影同時(shí)顯示皮下與深部組織間的氣腫三鑒別診斷：縱隔氣腫因X線檢查能夠直接顯示氣體，結(jié)合臨床表現(xiàn)較易診斷。但少量積氣可能漏診。因此疑有縱隔氣腫時(shí)，應(yīng)盡可能行CT檢查。三，縱隔血腫mediastinalhematoma病理與臨床：引起縱隔血腫的主要原因：①外傷，如穿刺傷．車禍等。②縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)因病變而出血，如動(dòng)脈瘤等破裂。③其他部位之血液流人縱隔，如頸或咽后壁出血。④凝

7、血機(jī)制障礙引起的自發(fā)性縱隔血腫?？v隔血腫常無癥狀．若出血量多則可有胸痛、氣急、頸靜脈怒張、肺淤血等表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可休克。二影像表現(xiàn)：縱隔小量出血x線無異常表現(xiàn)，大量出血時(shí)縱隔影增寬．外緣變直。局限性血腫可表現(xiàn)為突入肺野的結(jié)節(jié)影，若出血破人胸膜腔可以出現(xiàn)血胸。x線檢查還可以對(duì)血腫引起的繼發(fā)改變作出評(píng)價(jià)．如肺淤血。CT可以明確顯示病變部位及毗鄰關(guān)系并可結(jié)合CT值(60～80HU)作出縱隔血腫的診斷。螺旋