郭曲練連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

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1、湘雅醫(yī)院（1906）連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科郭曲練連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（ContinuousSpinalAnesthesia，CSA）指經(jīng)留置在蛛網(wǎng)膜下腔的導(dǎo)管小劑量分次注射局麻藥進(jìn)行脊神經(jīng)阻滯的麻醉方法。一、臨床應(yīng)用歷史1907年，大孔徑導(dǎo)管的應(yīng)用80年代末期，微導(dǎo)管（≤28G）的應(yīng)用1996年一種新型的針外導(dǎo)管Spinocath導(dǎo)管的應(yīng)用（一）大孔徑導(dǎo)管的應(yīng)用1907年第75屆英國(guó)醫(yī)學(xué)年會(huì)上Dean提出CSA的概念1940年Lemmon詳細(xì)描述了在蛛網(wǎng)膜下腔留置一根與橡皮管相連的17G或18G的穿刺針來(lái)進(jìn)行CSA1944年Tuohy通過(guò)15G的huber穿刺針

2、把4號(hào)導(dǎo)尿管留置在蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行CSA（PDPH＞30%)50年代CEA技術(shù)逐漸成熟使CSA的發(fā)展受到影響。（二）微導(dǎo)管的應(yīng)用80年代末期，微導(dǎo)管（≤28G）技術(shù)應(yīng)用于CSA28G微導(dǎo)管在強(qiáng)度、注藥速度等方面優(yōu)于32G微導(dǎo)管，并且能通過(guò)22G腰麻針置入蛛網(wǎng)膜下腔1991年Rigler等相繼報(bào)道應(yīng)用28G微導(dǎo)管發(fā)生馬尾綜合癥的病例1992年美國(guó)食品與藥物管理協(xié)會(huì)（FDA）禁止小于24G的導(dǎo)管應(yīng)用于臨床（三）Spinocath導(dǎo)管的應(yīng)用1996年Spinocath導(dǎo)管應(yīng)用于CSASpinocath導(dǎo)管有22G和24G兩種，長(zhǎng)約72cm，內(nèi)含27G或29G的穿刺針芯，針尾與一細(xì)長(zhǎng)的金

3、屬絲用激光焊接，金屬絲較導(dǎo)管長(zhǎng)2～3cm通過(guò)刺入硬膜外腔的改良Tuohy針的內(nèi)腔，Spinocath導(dǎo)管可以刺入蛛網(wǎng)膜下腔，拔掉針芯留置導(dǎo)管2～4cm于蛛網(wǎng)膜下腔近幾年Spinocath導(dǎo)管逐漸應(yīng)用于臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛二、臨床應(yīng)用CSA結(jié)合了單次腰麻和連續(xù)硬膜外的優(yōu)點(diǎn)（一）CSA的優(yōu)點(diǎn)起效快，鎮(zhèn)痛完善，肌松良好小劑量分次給藥達(dá)到預(yù)期的麻醉效果，用藥量少循環(huán)、呼吸抑制輕微麻醉時(shí)間可充分延長(zhǎng)應(yīng)用短效局麻藥，術(shù)后恢復(fù)快在手術(shù)體位給藥，增加了麻醉的靈活性可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛和慢性疼痛的治療（二）CSA的適應(yīng)證長(zhǎng)時(shí)間下腹部以下手術(shù)的麻醉老年及高危病人的手術(shù)麻醉解剖學(xué)上存在異常的病人血管外科、骨

4、科、泌尿外科、婦產(chǎn)科手術(shù)病人急診手術(shù)的麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛材料Spinocath導(dǎo)管體位：側(cè)臥位IniectiontechniqueIniectiontechniqueIniectiontechniqueIniectiontechnique1.老年及高危病人的手術(shù)麻醉Favarel等在154例年齡大于70歲的老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)中比較單次腰麻和CSA對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，采用0.5%的布比卡因，發(fā)現(xiàn)CSA組的平均動(dòng)脈壓下降19.9±1.6%，單次腰麻組下降40.2±1.9%，麻醉平面易于控制在T8-10，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼吸抑制輕微，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。研究認(rèn)為老年人仰臥位行髖關(guān)節(jié)手術(shù)，應(yīng)用等比重

5、布比卡因10～12.5mg能產(chǎn)生合適且更加可控的麻醉平面，血壓影響輕微；而重比重布比卡因?qū)ρ鲃?dòng)力學(xué)影響大，需小量給藥；輕比重布比卡因麻醉效果不完全可靠。中華麻醉學(xué)雜志2005年4期廣州中山二院彭書(shū)峻等研究了高危老年下腹部或下肢手術(shù)病人連續(xù)腰麻的可行性，選擇年齡在70-101歲的老年人，比較硬膜外和連續(xù)腰麻的效果，EA組用麻黃堿總量及用量高于CSA組，起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間也遲于CSA組，輔助氟芬合劑例數(shù)大于CSA組，血漿乳酸濃度高于CSA組，沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生，說(shuō)明CSA用于高危老年下腹部或下肢手術(shù)病人，可產(chǎn)生良好的麻醉效果，且無(wú)明顯副作用。我院在老年病人下腹及下肢手術(shù)，應(yīng)用CS

6、A和CEA的對(duì)比研究中也發(fā)現(xiàn)在達(dá)到相同的阻滯平面時(shí)，CSA的用藥量、起效時(shí)間等明顯少于CEA，并且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，麻醉效果完善，應(yīng)激反應(yīng)較輕微。我科還進(jìn)行了不同比重0.375%布比卡因用于連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的臨床研究研究結(jié)論：仰臥位下肢手術(shù)時(shí)，0.375%等比重布比卡因10～12.5mg用于連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉起效快，鎮(zhèn)痛完善，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯滿(mǎn)意，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小老年人CSA的優(yōu)越性（1）減少肺部并發(fā)癥對(duì)于肺功能較差的高齡病人行手術(shù)，全麻插管的術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥不容忽視。舌后墜、分泌物過(guò)多容易造成嚴(yán)重缺氧和CO2蓄積，加之老年人呼吸中樞對(duì)CO2的反應(yīng)減弱，削弱了通氣反應(yīng)，容

7、易出現(xiàn)呼吸衰竭在臍以下手術(shù)，由于麻醉平面不需太高，常選擇非全麻，可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生（2）血液動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)CSA能夠根據(jù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短給藥，并維持長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。但比CEA用藥量明顯減少。與單次腰麻相比，CSA能提供更好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，需要升壓藥更少。有單次腰麻由于嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩而出現(xiàn)心跳驟停的報(bào)到。WilhelmStefan等將CSA與CSEA相比，發(fā)現(xiàn)CSA不增加麻醉并發(fā)癥，并且麻藥用量少，運(yùn)動(dòng)阻滯更明顯。（3）鎮(zhèn)痛完善：若鎮(zhèn)痛不完善，手術(shù)刺激可導(dǎo)致病人產(chǎn)生過(guò)劇的應(yīng)激反應(yīng)及情緒變化。有