重型、特重型顱腦損傷救治的臨床分析.doc

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1、重型、特重型顱腦損傷救治的臨床分析  [論文關(guān)鍵詞]顱腦損傷;腦疝;手術(shù);保守治療  [論文摘要]目的:探討重型,特重型顱腦損傷救治。方法:回顧性分析我科2000年9月~2007年10月收治的410例重型,特重型顱腦損傷患者的臨床資料。結(jié)果:死亡47例,植物生存65例,重殘74例,輕殘98例,良好126例。結(jié)論:顱腦損傷患者應(yīng)注意合并傷,把握手術(shù)時(shí)機(jī)和指征,注意術(shù)后及保守病人管理。大部分患者可存活并有一定功能。    我科2000年9月~2007年10月共救治重型、特重型顱腦損傷患者410例,現(xiàn)將臨床特點(diǎn)和救治體會(huì)介紹如下:    1資料與方法  1.1一般資料  依據(jù)

2、顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),重型210例,特重型200例,男304例,女106例,年齡5~70歲。其中,車禍245例,打傷90例,高處墜落40例,摔傷24例,不明原因11例。  1.2臨床表現(xiàn)  生命體征不平穩(wěn)者58例,雙側(cè)腦疝者64例,單側(cè)腦疝者140例,無(wú)腦疝者206例,合并嚴(yán)重腹外傷者7例,合并嚴(yán)重腦外傷者118例,合并四肢嚴(yán)重骨折140例,合并脊髓損傷5例,合并嚴(yán)重五官外傷29例?! ?.3輔助檢查  所有患者均行頭CT檢查。顱骨骨折287例,顱底骨折189例,硬膜下血腫54例,復(fù)合及多發(fā)血腫67例,腦挫裂傷合并硬膜下血腫,腦內(nèi)血腫143例,彌漫性腦軸索損傷患者42例。

3、  1.4治療方法  309例行氣管切開(kāi)術(shù),17例行胸腔閉式引流術(shù),5例行腹部手術(shù),五官科行手術(shù)6例,骨科手術(shù)102例,開(kāi)顱手術(shù)190例。    2結(jié)果  GOS分級(jí)死亡47人,占11.46%;植物生存65例,占15.85%;重殘74人,占18.05%;輕殘98人,占23.96%;良好126人,占30.73%?!   ?討論  3.1早期的診斷與治療  如患者外傷有目擊證人應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史,包括受傷時(shí)間,受傷部位,昏迷時(shí)是否有中間清醒期。如患者無(wú)目擊證人則應(yīng)詳細(xì)身體檢查開(kāi)始,除注意顱腦損傷外,還應(yīng)注意胸腹、脊柱、骨盆、四肢的嚴(yán)重?fù)p傷,如患者血壓低于正常,應(yīng)立即補(bǔ)液,可應(yīng)用

4、升壓藥物,明顯失血者補(bǔ)血。血壓正常有明顯顱內(nèi)壓升高者予靜點(diǎn)甘露醇。呼吸道梗阻者清理呼吸道,考慮短時(shí)間內(nèi)無(wú)法清醒應(yīng)行氣管切開(kāi)術(shù),對(duì)躁動(dòng)不安者可給予安定、氯丙嗪等鎮(zhèn)靜藥物后檢查,應(yīng)注意避免呼吸抑制,并做好搶救準(zhǔn)備。2  如患者生命體征穩(wěn)定,應(yīng)盡可能一次性完善輔助檢查,顱內(nèi)腦損傷患者病情是動(dòng)態(tài)發(fā)展中,應(yīng)注意動(dòng)態(tài)頭部CT檢查,特別是顳骨骨折,大面積腦挫裂傷患者?! ?.2手術(shù)適應(yīng)證  患者出現(xiàn)單側(cè)腦疝,或雙側(cè)腦疝小于2h,生命體征平穩(wěn),應(yīng)緊急手術(shù)治療,雙側(cè)腦疝超過(guò)2h手術(shù)者,效果差。患者未腦疝,CT示腦腫脹較重,中線有移位,腦室及腦池變窄或消失,隨時(shí)可能發(fā)生腦疝可手術(shù)治療。血腫

5、較大,或腦腫脹明顯,引起中線結(jié)構(gòu)移位超過(guò)1㎝,環(huán)池消失應(yīng)手術(shù)治療,如患者傷后極短時(shí)間小于1h,發(fā)生雙側(cè)腦疝,CT示彌漫性腦腫脹,也可行手術(shù)治療,但術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)腦膨出。此類患者預(yù)后差。生命體征不平穩(wěn),出現(xiàn)腦干功能衰退者,如呼吸減慢、停止、血壓下降,不應(yīng)手術(shù)。  3.3手術(shù)方式的選擇  多采用單側(cè)去大骨瓣減壓手術(shù),如患者為雙側(cè)顱內(nèi)血腫,術(shù)前CT顯示顱內(nèi)壓力極高,彌漫性腦腫脹或術(shù)中見(jiàn)顱內(nèi)極高,可采取雙側(cè)開(kāi)顱(血腫清除)去骨瓣減壓術(shù)。去骨瓣減壓即把開(kāi)顱之骨瓣去除而形成骨髓敞開(kāi)硬腦膜,使腦組織膨出。由于去骨瓣后擴(kuò)大了顱腔容積,降低了部分顱內(nèi)壓,還可轉(zhuǎn)移腦移位方向,使膨出腦組織回

6、復(fù),解除或減輕對(duì)腦干的壓迫,有利于靜脈回流,改善腦血液循環(huán),因而能起到防止和控制腦水腫發(fā)展和腦疝發(fā)生的作用?! ?.4術(shù)中注意事項(xiàng)  術(shù)中盡量清除血腫,腦挫裂傷組織大部清除,徹底止血,去骨瓣減壓骨窗大小應(yīng)以10cm×12cm為宜,應(yīng)盡量靠近顱底。如術(shù)中出現(xiàn)腦膨出,可靜點(diǎn)甘露醇,并可過(guò)度通氣?! ?.5術(shù)后管理及保守治療  部分患者無(wú)須手術(shù),可保守治療,手術(shù)患者術(shù)后管理非常重要。注意呼吸道通暢,長(zhǎng)期昏迷可行氣管切開(kāi)術(shù),霧化吸入?;颊唢B壓增高可用甘露醇、速尿、甘油果糖交替應(yīng)用降顱壓,應(yīng)盡可能根據(jù)腰穿測(cè)顱壓結(jié)果而不是人為估計(jì)選擇脫水藥種類及決定使用次數(shù)。每2~3日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及

7、腎功能。應(yīng)用預(yù)防消化道出血藥物,出現(xiàn)胃出血,應(yīng)冰鹽水洗胃,注入腎上腺素,禁食,胃腸減壓。術(shù)后1~2d,腸蠕動(dòng)恢復(fù),可下胃管鼻飼,如胃腸營(yíng)養(yǎng)不足,可予靜點(diǎn)白蛋白,脂肪乳,氨基酸或采取靜脈高營(yíng)養(yǎng)。重型,特重型顱腦損傷患者發(fā)熱較為常見(jiàn),可從以下幾方面考慮。術(shù)后及創(chuàng)傷吸收熱,丘腦損傷,顱內(nèi)感染,呼吸道,泌尿系感染,蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激。可相應(yīng)選擇理化檢查以明確診斷,患者如血糖應(yīng)激升高可靜點(diǎn)糖水中加入胰島素?! ?.6患者康復(fù)  可應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物,行高壓氧,針灸,功能鍛煉。有些患者傷后2~3個(gè)月出現(xiàn)腦積水,可行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后部分患者可蘇醒。

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