垂體瘤卒中治療思路.doc

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1、垂體瘤卒中治療思路【關鍵詞】垂體瘤卒中；治療；并發(fā)癥；預后垂體瘤卒中又稱垂體卒中（pituitaryapoplexy）［1］，代表一系列復雜的臨床事件，是由于垂體腫瘤或臨近垂體組織梗死、出血或出血性梗死［2］造成垂體腫瘤爆發(fā)性突然膨脹所產生的一系列結果。垂體卒中的特點為垂體腺腫瘤內發(fā)生出血或壞死，從而壓迫臨近結構并導致臨床上的垂體功能減退癥。頭痛是最常見的癥狀，其他依次為（依發(fā)生率多少排序）：視力受損，眼肌麻痹或上瞼下垂，瞳孔不等大，惡心嘔吐，意識水平改變，精神狀態(tài)異常，腦膜炎，輕偏癱和發(fā)熱等。雖然多數(shù)病例是自發(fā)性發(fā)病，但仍有很多

2、明顯的易感因素。關于垂體卒中的發(fā)病率，文獻報道為0.6%～10%，在一組肢端肥大癥的病例報道中，垂體卒中發(fā)生率為3.5%，其中75%～88%自行恢復。另有報道稱，在接受手術治療的垂體腺瘤中這一少見并發(fā)癥的發(fā)生率為2%～10%。但是關于垂體卒中的病理生理機制，也有罕見的例外情況，如Fukushima［3］曾搜集到6例Rathke’s囊腫合并垂體卒中的病例，認為出血來自受壓的門靜脈或腫瘤囊壁上新生的肉芽組織供血血管。另外，垂體卒中還要與極其罕見的顱咽管瘤瘤內出血相鑒別［4］。垂體卒中后的結果各種各樣，從自然恢復至死亡都有，包括內分泌疾

3、病自發(fā)性緩解、垂體功能減退、空蝶鞍形成和鞍背骨折等。那些患內分泌活躍性垂體腺瘤（如引起肢端肥大癥和庫興病以及PRL腺瘤等）者發(fā)生垂體卒中的危險性更大。1發(fā)病原因或促發(fā)因素雖然大多數(shù)垂體卒中是自發(fā)性的，但仍有報道認為有促進因素。有一些病例在下列情況發(fā)生后起?。禾悄虿⊥Y酸中毒，妊娠，抗凝血療法，創(chuàng)傷，放射治療，冠狀動脈搭橋手術或口服嗅隱停后以及動脈造影術、釓的應用等［5］。還有報道發(fā)生于垂體功能試驗以后。在功能活躍型垂體瘤卒中的幾組病例中，以產生生長激素（GH）和促腎上腺皮質激素（ACTH）的垂體腺瘤發(fā)生卒中的幾率最高，雖然PRL腺

4、瘤是功能活躍型垂體瘤中最常見者。2臨床表現(xiàn)及診斷垂體卒中可以無癥狀或癥狀較輕微，也可以起病急驟，癥狀嚴重，表現(xiàn)為一種臨床危象。典型的垂體卒中突然起病，常發(fā)生于大的腫瘤，而且伴發(fā)腦膜炎、眼肌麻痹等。急性發(fā)病是由于垂體內大量出血造成，表現(xiàn)為劇烈頭痛，腦膜刺激征，意識障礙，以及以雙眼盲為主的眼部癥狀等。相關的征象常包括：動眼神經癱瘓，癲癇，偏癱等。常沒有尿崩癥。亞急性發(fā)病者，眼部征和頭痛的突發(fā)性可提示診斷。Winer和Plant報道2例無功能垂體腺瘤類似腦膜炎癥狀的亞急性起病，隨后癥狀緩解。Thompson等報道3例非卒中性垂體卒中：患

5、者的放射學資料和病理證實垂體瘤中有血管性病變發(fā)生，臨床表現(xiàn)有眼肌麻痹，但視野和視敏度無改變。3標準X線檢查提示蝶鞍破壞，CT顯示垂體腺內血腫或囊性空洞。MRI可用來描述病變大小和向鞍上生長的情況、腫瘤組織結構、對周圍結構的壓迫情況以及出血的時間等。這一成像技術還可以用來鑒別少見的、需要經顱切除的視交叉前卒中。Chanson［6］指出，CT和（或）MR對垂體瘤及伴隨的出血或壞死的診斷具有確診意義：CT在急性發(fā)作期最有用（24～48h），MRI對亞急性期鑒別血液成分非常有用（4天～1個月）。另外，在醫(yī)學影像資料中，要注意垂體卒中與鞍內

6、向鞍上生長的腦膜瘤的鑒別［7］。3治療及預后垂體卒中的治療多數(shù)學者主張急癥手術，經鼻蝶手術最常用，但對于向鞍上生長的很大的腫瘤應采取經顱手術。單純藥物治療對小的泌乳素腺瘤可能是有效的。預后取決于發(fā)病后做減壓術的時間早晚，在發(fā)病后7天內手術者視神經功能常常可以得到恢復。所有病例均應給予激素替代療法。Verrees［8］認為，由于垂體卒中是鞍內占位性病變—通常是垂體大腺瘤—出血壞死造成鞍內內容增加，從而壓迫鄰近組織結構如視神經、視交叉并侵犯第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經，垂體前葉破壞或受損則可造成很多患者急、慢性激素缺乏。故而保守治療僅適用于少

7、數(shù)癥狀體征輕微而且只限于穩(wěn)定性腦膜炎或眼肌麻痹的患者。對于視力或動眼神經不穩(wěn)定性受損、意識水平有改變的患者，應急癥手術減壓——通常是經蝶入路——挽救患者生命和視力并可最大限度地恢復或保持垂體功能。雖然由于垂體卒中綜合征表現(xiàn)的多變以及醫(yī)生個人經驗的限制，急性垂體卒中的最佳治療方案存在較大的爭議，如有些學者提倡所有患者均應早期行經蝶減壓手術，而有些學者主張對某些患者（視敏度和視野無受損和意識正常者）選擇性給予保守治療，但是無論手術與否都應立即給予糖皮質激素治療：氫化可的松50mg/6h。根據(jù)以上經驗，垂體卒中治療成功的最重要的經驗是：

8、早期診斷并盡快轉入有治療條件的神經外科中心。讓大多數(shù)的患者接受大劑量類固醇激素治療和經鼻蝶減壓手術?！緟⒖嘉墨I】1KachharaR,NairS,GuptaAK,Spotaneousresolutionofanon-functioningpitui