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1、枕下乙狀竇后入路聽神經(jīng)瘤顯微外科治療體會(huì)作者：谷樹清，關(guān)宇欣，劉建勇【摘要】目的總結(jié)聽神經(jīng)瘤的顯微外科手術(shù)技巧。方法回顧性分析采用顯微外科手術(shù)治療的聽神經(jīng)瘤15例，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)聽神經(jīng)瘤的顯微外科手術(shù)技巧進(jìn)行討論。結(jié)果15例中女10例，男5例；年齡20～65歲，平均45歲；病程2個(gè)月～5年，平均28個(gè)月；腫瘤直徑2.1～6.5cm。腫瘤在顯微鏡下全切12例，次全切3例，手術(shù)全切率（80%），面神經(jīng)解剖保留13例（86.7%），無(wú)手術(shù)死亡。結(jié)論經(jīng)枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤，能獲得對(duì)聽神經(jīng)瘤及橋小腦角的良好顯露，手術(shù)效果滿意?！娟P(guān)鍵詞】聽神經(jīng)瘤；顯微手術(shù)對(duì)于聽神
2、經(jīng)瘤的手術(shù)全切除，面神經(jīng)解剖及功能保留乃至聽力保留是至關(guān)重要的，也是神經(jīng)外科醫(yī)生追求的目標(biāo)。2003～2006年我們采用單側(cè)枕下乙狀竇后入路，運(yùn)用顯微外科技術(shù)切除聽神經(jīng)瘤共15例，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。1資料和方法1.1一般資料本組15例，女10例，男5例；年齡20～65歲，平均45歲。左側(cè)7例，右側(cè)8例。臨床癥狀及體征：均有病側(cè)聽力消失或下降，耳鳴9例，頭暈頭痛8例，步態(tài)不穩(wěn)3例，聲音嘶啞及飲水嗆咳1例。1.2方法15例患者均采用單側(cè)枕下乙狀竇后入路，側(cè)臥位，頭架固定。耳后發(fā)際內(nèi)“S”型切口，暴露乳突后方顱骨，在乙狀竇后緣，上項(xiàng)線下方打開顱骨，骨窗大小約5cm×
3、5cm，骨窗上方及外側(cè)應(yīng)顯露橫竇緣及乙狀竇緣，外上緣應(yīng)顯露二者交界處。乳突氣房如打開可用骨蠟封閉。剪開小腦延髓池和橋池蛛網(wǎng)膜，放出腦脊液，待小腦半球充分塌陷后，將其向內(nèi)上牽拉，沿小腦半球外側(cè)探查橋小腦腳區(qū)，找到腫瘤后在橋小腦腳池蛛網(wǎng)膜和聽神經(jīng)表面蛛網(wǎng)膜之間進(jìn)行分離腫瘤。囊內(nèi)部分切除腫瘤，再依次分塊切除腫瘤上、下極囊壁。最后切除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤。多數(shù)情況面神經(jīng)和聽神經(jīng)多位于腫瘤的前下方，與瘤壁粘連緊密，腫瘤（直徑大于4cm）較大時(shí)，面神經(jīng)聽神經(jīng)由于受瘤體長(zhǎng)期壓迫變扁拉長(zhǎng)，需要認(rèn)真仔細(xì)辨認(rèn)。三叉神經(jīng)常位于腫瘤的后上方，亦與腫瘤壁粘連較緊。先行包膜內(nèi)腫瘤切除，然后再切除腫瘤
4、包膜。腫瘤向內(nèi)聽道內(nèi)生長(zhǎng)者（5例），我們用磨鉆磨開內(nèi)聽道后壁，然后在內(nèi)聽道自上向下分離腫瘤，將第Ⅶ、Ⅷ對(duì)顱神經(jīng)血管束仔細(xì)的從腫瘤上分離，切除腫瘤。手術(shù)均在顯微鏡下進(jìn)行。2結(jié)果2本組腫瘤在顯微鏡下全切12例，3例因腫瘤與腦干粘連緊密無(wú)法剝離，只能行次全切除，手術(shù)全切率80%。面神經(jīng)解剖保留13例（86.7%），這些患者中，手術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)面癱者，術(shù)后面癱均未加重，部分有不同程度的改善；手術(shù)前沒有面癱的12例患者，有5例術(shù)后出現(xiàn)短暫的輕面癱，都在隨訪過程中（3～6個(gè)月）有不同程度的恢復(fù)。3討論目前手術(shù)切除聽神經(jīng)瘤仍為最理想的治療手段。聽神經(jīng)瘤切除有多種入路，主要有經(jīng)迷路
5、入路、枕下乙狀竇后入路、經(jīng)巖骨乙狀竇前入路、枕下乙狀竇后鎖孔入路等。枕下乙狀竇后入路可直接利用顱內(nèi)自然間隙到達(dá)橋小腦角區(qū)。充分顯露腫瘤及其周圍的血管神經(jīng)，為大多數(shù)臨床神經(jīng)外科醫(yī)生所熟悉，是目前最常用的入路［1］。本組15例患者均采用枕下乙狀竇后入路。術(shù)中剪開硬腦膜后,在使用甘露醇降顱壓藥的基礎(chǔ)上，打開小腦延髓池放出腦脊液，使小腦松弛，充分降低顱內(nèi)壓。腫瘤表面有兩層蛛網(wǎng)膜，術(shù)中注意分辨腫瘤表面蛛網(wǎng)膜，然后循蛛網(wǎng)膜界面［2］鏡下耐心仔細(xì)操作。外層為橋小腦腳池蛛網(wǎng)膜，內(nèi)層為聽神經(jīng)表面蛛網(wǎng)膜，術(shù)中應(yīng)在這兩層蛛網(wǎng)膜之間進(jìn)行剝離，有利于分離腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的粘連。保留面神經(jīng)和減
6、少出血。我們?cè)谇心[瘤前先自下而上依次仔細(xì)辨認(rèn)后組顱神經(jīng)。面神經(jīng)95%經(jīng)腫瘤前方或前上、前下方行走［3］，位于腫瘤的腹側(cè)，有時(shí)很薄難以辨認(rèn)。面神經(jīng)聽神經(jīng)相伴而行，面神經(jīng)在前上方，聽神經(jīng)在后下方，面神經(jīng)顱內(nèi)段長(zhǎng)度約2cm，巨大聽神經(jīng)瘤可改變面神經(jīng)的走向，使其拉長(zhǎng)，有大型腫瘤（直徑大于4cm）的面神經(jīng)聽神經(jīng)，由于受瘤體長(zhǎng)期壓迫變扁拉長(zhǎng)，辨認(rèn)困難，此時(shí)可自內(nèi)聽道處向腦干側(cè)確定面神經(jīng)聽神經(jīng)起點(diǎn)并沿其走向仔細(xì)地從瘤壁上予以分離和保護(hù)。三叉神經(jīng)常位于腫瘤的后上方，亦與腫瘤壁粘連較緊。如果腫瘤與腦干粘連緊密，切不能強(qiáng)行剝離，對(duì)腦干的小交通血管也要注意保護(hù)，不輕易電凝，以免影響腦干
7、功能。我們體會(huì)到，在蛛網(wǎng)膜間隙分離腫瘤、仔細(xì)辨認(rèn)顱神經(jīng)和謹(jǐn)慎的保護(hù)腦干的供應(yīng)血管是聽神經(jīng)瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1于春江，王忠誠(chéng)，關(guān)深樹，等.聽神經(jīng)瘤切除面神經(jīng)保留技術(shù)探討.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17（3）:174-177.2韓文濤，鄧勇，張恭遜，等.巨大聽神經(jīng)瘤外科治療（附48例分析）.中國(guó)綜合臨床，2003，19（7）:631-632.3MoritaA，F(xiàn)ukushimaT，MiyazakiS，etal.Operativeresultsincaseofacousticneuromatechnicalcommentsonthepreservation
8、offac
