慢性心衰治療ppt課件

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1、慢性心力衰竭充血性心力衰竭E.Braunwald“心臟在足夠靜脈回流條件下，心搏量不能滿足機(jī)體代謝需要，或有賴于充盈壓升高的病理狀態(tài)”心力衰竭的病因?qū)W心力衰竭的病因冠心病最常見高血壓特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病肥厚型心肌病瓣膜性心臟病危險(xiǎn)因素左心室肥厚獨(dú)立于高血壓吸煙高脂血癥糖尿病心力衰竭病因292000人群中的統(tǒng)計(jì)(UK)冠心病52%特發(fā)性心肌病13%瓣膜疾病10%酒精性4%高血壓4%心房顫動(dòng)3%其它7%不能肯定10%(Eur.HeartJ2000)FraminghamStudy:男性女性心衰2年死亡率37%3

2、3%心衰6年死亡率82%67%美國(guó)的統(tǒng)計(jì)資料：4.8million1.5-2.0%每年有40-70萬新增病人每年25萬直接或間接死于心衰心衰住院費(fèi)用是用于所有惡性腫瘤費(fèi)用的2倍影響心室功能的因素心搏血量STROKEVOLUME前負(fù)荷收縮力心排血量CARDIACOUTPUT心率-左心室收縮協(xié)調(diào)性-左心室壁完整性-心瓣膜功能正常后負(fù)荷慢性心力衰竭的病理生理是心室重構(gòu)的結(jié)果神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子系統(tǒng)過度激活RAAS：AgII，aldSNS：NE細(xì)胞因子(cytokine)：TNF-?，IL其他：ET等SNS激活

3、去甲腎上腺素??RAAS激活血管緊張素II??心肌肥厚,凋亡,缺血,心律失常,纖維化心室重塑,心衰產(chǎn)生和進(jìn)展血液動(dòng)力學(xué)的變化(CI↓、LVEP↑)心力衰竭臨床癥狀的基礎(chǔ)心室重構(gòu)(心室結(jié)構(gòu)、功能的變化)心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)心室重構(gòu)是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的變化。包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表達(dá)心肌細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)量和組成的變化臨床表現(xiàn)為：心肌肌重、心室容量的增加和心室形狀的改變(橫徑增加→球狀)Colucciws1998心肌損傷自主神經(jīng)系統(tǒng)，RAAS，

4、內(nèi)皮素,AVP炎癥細(xì)胞因子，氧化應(yīng)激，等過度活化心臟功能↓阻斷ACE，醛固酮,b腎上腺素,AT1,ETA,TNF-a,等受體心臟肥大，心臟重構(gòu)，心肌細(xì)胞凋亡＊＊急性(適應(yīng)性)心功能評(píng)分（NYHA）新的心力衰竭分級(jí)方法心臟結(jié)構(gòu)性病變心力衰竭癥狀階段A：－－階段B：＋－階段C：＋＋階段D：＋＋階段A：高危病人階段D：終末期心力衰竭病人（需要特殊治療，例如機(jī)械循環(huán)裝置、持續(xù)靜脈使用正性肌力藥物、心臟移植或臨終關(guān)懷）。ACC/AHA心力衰竭指南（2001）心衰高危人群的定期心超檢查，有利于慢性心衰的早期診斷HT

5、>5y/CAD/MI/心肌病等病史勞累性氣促/體力活動(dòng)能力/夜間呼吸困難HT>5y/CAD/MI/心肌病等病史無臨床癥狀心超檢查EF<45%或心臟擴(kuò)大LVEDD>55mm收縮性心力衰竭EF>45%舒張功能降低E/A<1.0舒張性心功能不全判斷心功能分級(jí)進(jìn)行規(guī)范的藥物治療運(yùn)動(dòng)耐力運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)間及MET為運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)基礎(chǔ)代謝需氧量＝1個(gè)MET1個(gè)MET＝耗氧3.5mlO2/kg/min運(yùn)動(dòng)時(shí)同步測(cè)定氧攝取量運(yùn)動(dòng)中最大氧攝取量(VO2max)為運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)★VO2max<10ml/kg/min為高?！颲O2

6、max>18ml/kg/min為低危★VO2max=10~18ml/kg/min為中危高?；颊咝墓δ軆?chǔ)備差，一年內(nèi)死亡率70％運(yùn)動(dòng)耐力6分鐘步行方法安全、簡(jiǎn)便、易行6分鐘步行距離<300m者預(yù)后不良SOLVD試驗(yàn)亞組分析(隨診8個(gè)月)6分鐘步行距離長(zhǎng)距離短P死亡率10.23%2.99%0.01心衰住院22.16%1.99%<0.0001超聲心動(dòng)圖最有價(jià)值的單項(xiàng)檢查：二維超聲心動(dòng)圖＋多普勒血流檢查。明確原發(fā)疾?。盒陌⑿募』虬昴づ袛嗍鞘湛s性還是舒張性功能不全LVEF<40%收縮功能不良定量測(cè)定左室和右室容

7、量、幾何形狀、厚度和運(yùn)動(dòng)情況定量測(cè)定心房、心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)ACC/AHA心力衰竭指南（2001）腦鈉肽（BNP)血漿腦鈉肽(BNP)是一種32個(gè)氨基酸的多肽,含有一個(gè)17氨基酸環(huán)。血漿腦鈉肽的主要來源是心室。作為心力衰竭病人病殘率和死亡率的生化標(biāo)志鑒別心力衰竭和其它急癥所致的呼吸困難血漿腦鈉肽水平>100pg/ml可作為心室功能異?；虬Y狀性心力衰竭的診斷依據(jù)ACC/AHA心力衰竭指南（2001）腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--是否存在心力衰竭腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--心力衰竭與

8、慢性阻塞性肺病的鑒別腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--心力衰竭嚴(yán)重程度腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--BNP與PCWP的關(guān)系[心力衰竭的治療]心力衰竭治療的進(jìn)展包括：急性重癥左心衰的救治藥物機(jī)械通氣支持主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏間斷靜-靜脈血液濾過術(shù)慢性心力衰竭(CHF)的治療進(jìn)展目前的藥物治療臨床觀察新藥臨床試驗(yàn)起搏器治療基因治療細(xì)胞移植治療手術(shù)以及心臟輔助裝置治療急性左心衰的救治1、病因處理:AMI----再血管化、溶栓、PCI(P