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1、全膝置換手術(shù)腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的臨床應(yīng)用作者：朱海倫郭健軍李清平【關(guān)鍵詞】全膝置換手術(shù) 腰叢-坐骨神經(jīng) 聯(lián)合阻滯 神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行外周神經(jīng)阻滯已廣泛應(yīng)用于臨床［１］；羅哌卡因可以減輕對運(yùn)動神經(jīng)的阻滯，副作用少，有利于患者的術(shù)后功能鍛煉［２］。本研究旨在探討全膝置換手術(shù)患者羅哌卡因腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的可行性。 1資料與方法 1.1一般資料2005年1月至2007年2月，作全膝置換術(shù)40例，男24例，女16例，年齡46～65歲，體重47～75kg，身高146～178cm，ASAI～I(xiàn)I級。隨機(jī)分
2、為兩組，各20例。A組采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，B組采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯。兩組患者性別、年齡、身高體重、ASA分級差異均無顯著性?！ ?.2麻醉方法入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度，開放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格氏液。A組：于L3～4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，穿刺成功后注入0.75%布比卡因1.2～2.0ml，麻醉平面控制在T10以下；腰叢穿刺點(diǎn)為髂嵴連線與背部中線交點(diǎn)旁約4cm處，坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)為髂后上嵴與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)垂直線和股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連線交點(diǎn)；采用美國Neu
3、ro-TraceII刺激儀和HDC穿刺針（127mm）,刺激脈沖頻率1Hz，刺激起始電流強(qiáng)度1.5mA，在觀察或觸摸到下肢肌肉收縮時(shí)（腰叢以股四頭肌為準(zhǔn)，坐骨神經(jīng)以足背伸與屈為準(zhǔn)），逐漸降低刺激電流強(qiáng)度≤0.5～1.0mA（腰叢）、0.2～0.5mA（坐骨神經(jīng)），若肌肉收縮仍存在，則注入藥物。B組：腰叢及坐骨神經(jīng)分別注入0.375%羅哌卡因25～35ml、15～20ml?！ ?.3觀察項(xiàng)目記錄麻醉前（T0，基礎(chǔ)值）及注藥后5min(T1)、10min(T2)、20min(T3)、30min(T4)、60mi
4、n(T5)時(shí)的心率（HR）、收縮壓（SP）、舒張壓（DP）。以注藥完畢為研究評價(jià)的起點(diǎn)，患者主訴傷口疼痛需要術(shù)后鎮(zhèn)痛治療為評價(jià)的終點(diǎn)。采用針刺法測定感覺神經(jīng)阻滯情況。運(yùn)動神經(jīng)阻滯采用改良的Bromage評分法（0分為正常；1分：不能抬起伸直下肢，但膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)可以活動；2分：不能抬起伸直下肢，不能彎曲膝關(guān)節(jié)，但可以活動踝關(guān)節(jié)；3分：不能抬起伸直下肢，不能彎曲膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)）。記錄感覺神經(jīng)阻滯起效時(shí)間（T1）、運(yùn)動神經(jīng)阻滯起效（注藥后達(dá)到Bromage1分）、時(shí)間（T2）、感覺/運(yùn)動神經(jīng)阻滯維持時(shí)間（T3、
5、T4）,并記錄術(shù)后24h惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)情況。3 1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用雙因素方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ２檢驗(yàn)。 2結(jié)果 2.1兩組血液動力學(xué)比較A組T2與T０SP、DP降低(P<0.01)；B組各時(shí)點(diǎn)DP、SP、HR差異無顯著性，見表1?！ ”?兩組注藥前后不同時(shí)點(diǎn)血液動力學(xué)的比較（略） 注：與T0比較，*P<0.01 2.2兩組感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯比較兩組間T1、T2差異無顯著性
6、；T3、T4B組均長于A組(P<0.01)。見表2。 表2兩組感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況的比較（略） 注：與A組比較，*P<0.01 2.3術(shù)后24h不良反應(yīng)A組3例惡心、嘔吐，2例尿潴留；B組無不良反應(yīng)。 3討論 本研究結(jié)果顯示，A組注藥后10min血壓下降，血液動力學(xué)有波動，而B組穩(wěn)定，這是因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔阻滯是作用于椎管內(nèi)神經(jīng)軸索水平，阻滯了交感神經(jīng)的傳出纖維，從而引起阻力血管和容量血管的擴(kuò)張，回心血量減少，導(dǎo)致血壓下降，而外周神經(jīng)阻滯，作用于神經(jīng)的外周部位，對交感神經(jīng)無影響，而且阻滯
7、僅限于一側(cè)，對血液動力學(xué)影響較小。兩組感覺、運(yùn)動阻滯起效時(shí)間差異無顯著性，說明神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行外周神經(jīng)阻滯，起效迅速，其原因可能與給藥的部位及藥物的彌散有關(guān)，加上采用神經(jīng)刺激儀定位技術(shù)，當(dāng)以最小的電流輸出引起肌群的收縮時(shí)，表明針尖已接近目標(biāo)神經(jīng)，此時(shí)給予局麻藥，不僅阻滯成功率高，同時(shí)麻醉藥的彌散過程也明顯縮短。B組感覺、運(yùn)動阻滯時(shí)間長于A組，可能與阻滯的神經(jīng)類型及注藥量有關(guān)。兩組運(yùn)動阻滯程度差異無顯著性，說明腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯對下肢的阻滯作用是完善的。腰叢中支配下肢主要是股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)
8、，腰骶叢最主要的神經(jīng)為坐骨神經(jīng)。腰叢的腰間隙阻滯將產(chǎn)生全部腰神經(jīng)的阻滯和部分骶神經(jīng)的阻滯，但在神經(jīng)阻滯的位置上，腰叢阻滯的位置比較接近脊神經(jīng)根，效果也就接近椎管內(nèi)阻滯，因而腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯對下肢感覺和運(yùn)動的阻滯較好［3］。A組術(shù)后有頭痛、惡心和尿潴留發(fā)生，可能與麻醉阻滯范圍廣泛、血壓下降、導(dǎo)致腦缺血和迷走神經(jīng)興奮腸蠕動增加等因素有關(guān)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1徐仲惶,黃宇光,潘華,等.羅比卡因用于腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合
