肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療.doc

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1、肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療【關(guān)鍵詞】肺癌腦轉(zhuǎn)移綜合治療　　腦轉(zhuǎn)移是肺癌的主要并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致治療失敗的常見(jiàn)原因。近年來(lái)，隨著肺癌發(fā)病率的上升，各種先進(jìn)影像診療技術(shù)的進(jìn)步，肺癌腦轉(zhuǎn)移的診斷率呈現(xiàn)明顯增高趨勢(shì)。有文獻(xiàn)報(bào)道，小細(xì)胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）初診腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為10%，2年后可達(dá)到80%，非小細(xì)胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約20%，尸檢為40%［１］。肺癌一旦發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，臨床上已屬I(mǎi)V期，病情迅速惡化，若不積極治療其自然生存期＜3個(gè)月。因此如何合理治療肺癌腦轉(zhuǎn)移以提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期，

2、一直來(lái)都是研究的熱點(diǎn)之一?！　?肺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)　　肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高，其機(jī)制考慮為肺部血管和淋巴管網(wǎng)豐富，腦血管和椎靜脈之間有吻合支，含有癌細(xì)胞的血流可不經(jīng)過(guò)肺毛細(xì)血管的濾過(guò)而經(jīng)側(cè)支直接入腦，又有研究發(fā)現(xiàn)肺癌具有嗜神經(jīng)組織的特性，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特別的親合力［２］。肺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)可根據(jù)轉(zhuǎn)移部位的不同，癥狀也有所不同。最常見(jiàn)的部位在幕上，約占85％左右，其次是幕下，或兩者兼有。常表現(xiàn)為漸進(jìn)性頭痛，伴有惡心嘔吐，嘔吐呈噴射性，多發(fā)生在清晨和晚上，可有一過(guò)性肢體無(wú)力，類似重癥肌無(wú)力，偏癱或有共濟(jì)失調(diào)、記憶力明顯減退、失語(yǔ)等。腦轉(zhuǎn)移可在原發(fā)病灶被發(fā)現(xiàn)之前或與原發(fā)病灶同時(shí)

3、被發(fā)現(xiàn)，約有20%的患者腦轉(zhuǎn)移發(fā)現(xiàn)晚于肺癌的診斷。對(duì)于年齡＞40歲、病情進(jìn)展快、伴有或不伴有神經(jīng)癥狀的肺癌患者均應(yīng)常規(guī)行顱腦MRI檢查［３］，以排除肺癌腦轉(zhuǎn)移的可能?！　?肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療方法　　肺癌患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后，迅速出現(xiàn)轉(zhuǎn)移部位的癥狀及定位體征，多死于占位性病變所引起的顱內(nèi)高壓、腦疝或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶出血，也可轉(zhuǎn)移至生命中樞而突然死亡，因此積極治療腦轉(zhuǎn)移是延長(zhǎng)患者生命的關(guān)鍵。目前，肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療仍以姑息治療為主［４］。20世紀(jì)50年代，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用使中位生存期延長(zhǎng)至2～3個(gè)月，70年代，全腦放射治療（wholebrainradiotherapy,WBRT）成為肺癌腦轉(zhuǎn)移

4、的標(biāo)準(zhǔn)治療，但延長(zhǎng)生存期效果不明顯，其中位生存期約3～6個(gè)月。90年代以來(lái)外科手術(shù)學(xué)、立體定向放射外科、放射影像技術(shù)及放射治療學(xué)的進(jìn)步，使腦轉(zhuǎn)移的治療獲得較快的發(fā)展，然而臨床在肺癌腦轉(zhuǎn)移治療方案的選擇方面仍存在分歧?！　?.1全腦放療　　全腦放療（WBRT）能夠顯著改善癥狀，提高患者生存質(zhì)量，被認(rèn)為是肺癌多發(fā)腦轉(zhuǎn)移及有中樞神經(jīng)系統(tǒng)centralnervoussystem,5CNS）癥狀的標(biāo)準(zhǔn)治療。目前對(duì)于WBRT的最佳時(shí)間、劑量，分割不明確，無(wú)證據(jù)表明更高放療劑量或其他分次方法可改善預(yù)后。常用的治療方法是全腦兩側(cè)野對(duì)穿照射，劑量為每3～4周30～40Gy/10～20次，對(duì)單個(gè)

5、轉(zhuǎn)移灶可縮野追加劑量每1～2周10～20Gy/5～10次，對(duì)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶則不縮野追加每1～2周10～20Gy，總劑量＜60Gy。多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移患者，常在全腦放療的基礎(chǔ)上采取大劑量激素治療。激素能顯著消除轉(zhuǎn)移瘤周圍繼發(fā)的腦水腫，使瘤體縮小，腦壓降低。應(yīng)用WBRT的主要目的是緩解癥狀，文獻(xiàn)報(bào)道79％～93％的患者癥狀好轉(zhuǎn)，50％的頭痛、顱內(nèi)壓增高、驚厥可完全緩解，60％的神經(jīng)功能受損者好轉(zhuǎn)，但放療效果一般不會(huì)太長(zhǎng)，6個(gè)月后約20％左右癥狀復(fù)發(fā)，35％一年內(nèi)復(fù)發(fā)，1年生存期為10％～20%。全腦放療的毒副反應(yīng)主要是放射性腦病，嗜睡和神經(jīng)功能障礙、癡呆等，長(zhǎng)期存活的患者有遲發(fā)效應(yīng)。　　

6、2.2立體定向放射外科　　立體定向放射外科（SRS）在臨床上得到廣泛推廣應(yīng)用，為腦轉(zhuǎn)移的治療提供了一種更理想的方法。其主要做法是應(yīng)用立體定位系統(tǒng)采取多聚集小光束給予一個(gè)目標(biāo)靶區(qū)高劑量的照射，該方法的優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確，靶體積內(nèi)外劑量落差大，可有效地提高腫瘤區(qū)的劑量，并盡可能減少對(duì)正常組織的損傷，使病灶迅速破壞、溶解、消退，且使患者免受開(kāi)顱的痛苦，無(wú)麻醉、感染等危險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)快。文獻(xiàn)報(bào)道它相比全腦放療更能延長(zhǎng)生存期和提高生存質(zhì)量。Lib等［５］分析了70例單發(fā)的非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移實(shí)施WBRT和SRS的病例，結(jié)果顯示各自的中位生存期為5.7和9.3個(gè)月。SRS采用分次治療則稱為立體定

7、向放射治療（SRT），Serizawa［６］分析г-刀治療NSCLC和SCLC腦轉(zhuǎn)移患者，其中位生存期分別為9.1個(gè)月和8.6個(gè)月，且多數(shù)患者在3d內(nèi)出現(xiàn)癥狀改善，Penny［７］等回顧性分析了282例使用г-刀治療肺癌單發(fā)或多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤患者，平均生存期為8.7個(gè)月，1年生存率為39％。因此作者認(rèn)為立體定向放射治療在延長(zhǎng)患者生存期、局部控制率方面優(yōu)于單純?nèi)X放療。但它只適用于治療直徑＜3cm，位置更深或位于重要功能區(qū)及全身情況差或數(shù)目相對(duì)較少的轉(zhuǎn)移瘤，且有無(wú)法取得病理依據(jù)、治療后嚴(yán)重瘤周水腫、瘤內(nèi)出血和