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1、小兒麻醉期間呼吸道管理和麻醉注意事項標(biāo)簽：不知您對小兒麻醉的態(tài)度如何？據(jù)我所知，在大型綜合醫(yī)院，麻醉分亞專業(yè)時，自愿申請從事小兒麻醉的人很少。這在很大程度上是由于小兒麻醉的風(fēng)險相對成人而言更大，而絕大多數(shù)麻醉醫(yī)師又缺乏小兒麻醉的專門培訓(xùn)，累計從事小兒麻醉的例數(shù)不多，經(jīng)驗不足。在我國較多的基層醫(yī)院，小兒麻醉幾乎完全依賴于氯胺酮，無論何種手術(shù)和多長時間的手術(shù)，氯胺酮從頭管到尾。氯胺酮之所以受到如此青睞是由于它在劑量和給藥速度使用恰當(dāng)時，基本可保留自主呼吸。這在一定程度上反應(yīng)出麻醉醫(yī)師對小兒呼吸管理缺乏信心。殊不知這種缺乏呼吸道保護(hù)和有效呼吸支
2、持的麻醉方法最危險。一旦呼吸道合并癥發(fā)生，再處理則十分被動。據(jù)統(tǒng)計，小兒麻醉相關(guān)性心跳驟停中占第一位的原因是由于通氣問題導(dǎo)致缺氧所致，并且因此而造成的麻醉死亡超過成人。因此，掌握小兒麻醉期間的呼吸道管理是安全實施小兒麻醉的基本條件。下面我結(jié)合自己在這方面的知識和經(jīng)驗與麻醉戰(zhàn)友們一起來探討。希望您們也能將自己這方面的經(jīng)驗與大家分享?！凹?xì)節(jié)決定成敗”，在小兒呼吸道管理方面我們必須牢記這一點。對呼吸道問題的防范必須從麻醉前病情評估，麻醉準(zhǔn)備，麻醉維持期間和麻醉后恢復(fù)期的各個環(huán)節(jié)著手。每一個環(huán)節(jié)都要預(yù)測可能發(fā)生的呼吸道問題，并做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。
3、這是因為小兒的代謝高，氧氣的消耗快；加之小兒的功能殘氣量與肺泡通氣量的比例低，氧氣在肺的儲備低。一旦通氣障礙發(fā)生，儲存的氧氣很快耗盡，立即表現(xiàn)出缺氧的癥狀和體征，如果不能迅速發(fā)現(xiàn)通氣困難的原因并立即糾正，很快就出現(xiàn)心臟嚴(yán)重缺氧的表現(xiàn)----心率減慢，心跳驟停可能隨即發(fā)生。年齡越小的小兒，這一過程發(fā)生越快，麻醉醫(yī)師在此種情況根本沒有多少時間思考，在很大程度上依賴于平時積累的知識、經(jīng)驗和建立的條件反射。因此，小兒呼吸道并發(fā)癥一經(jīng)發(fā)生，后果可能相當(dāng)嚴(yán)重。所以，我們強(qiáng)調(diào)的是要以預(yù)防為主。預(yù)防在很大程度上取決于麻醉前的病情評估。一、麻醉前病情評估決
4、定麻醉期間的呼吸道管理方式在大多數(shù)情況下，我們是根據(jù)外科手術(shù)的部位與范圍而確定麻醉方式。但為了充分保證麻醉安全，在小兒麻醉中我們更加強(qiáng)調(diào)根據(jù)呼吸管理的方式而確定麻醉方式。麻醉前病情評估的目的是為了確認(rèn)呼吸道管理的危險因素和危險程度，根據(jù)情況選擇合理的麻醉方式。麻醉前與呼吸道管理有關(guān)的病情評估包括以下幾個方面：1．患兒是否有呼吸道的解剖畸形：小兒手術(shù)以各種先天性畸形的矯正較常見，一些小兒可能合并多種畸形。因而我們要警惕小兒合并有呼吸道的畸形。常見的呼吸道畸形有：唇裂、腭裂、巨舌（常見于唐氏綜合征）、喉裂、喉蹼、喉軟骨軟化病、下頜發(fā)育不良等。
5、在新生兒階段，一些呼吸道的解剖畸形在患兒自主呼吸時表現(xiàn)并不明顯，當(dāng)麻醉后自主呼吸受到抑制時才表現(xiàn)出通氣困難或者插管困難。因此，謹(jǐn)慎的麻醉醫(yī)師在新生兒手術(shù)時往往在打斷自主呼吸前，先在喉鏡下窺視聲門。確認(rèn)沒有明顯解剖異常，聲門能正常顯露后再按正常程序插管。2．患兒平時的呼吸狀況和目前的呼吸狀況，是否存在或者有潛在的呼吸道梗阻問題：一些小兒可能沒有呼吸道先天畸形，但有扁桃體腫大、喉乳頭狀瘤、氣管異物、頸部包塊或者前縱隔包塊等合并癥。對這類小兒必須仔細(xì)詢問平時對運(yùn)動的耐受情況，何種情況下出現(xiàn)發(fā)紺和胸骨上凹下陷明顯，睡眠時是否有鼾聲或發(fā)紺和胸骨上凹
6、下陷，睡眠是否較深，睡眠有無喜好體位等。對于已有通氣功能障礙者或者有潛在通氣障礙的患者，切忌輕易中止自主呼吸，可試探性使用小劑量鎮(zhèn)靜藥物。梗阻嚴(yán)重者，小劑量的鎮(zhèn)靜藥物也可能造成呼吸道的完全性梗阻。3．患兒是否為返流誤吸高危人群：小兒消化道的很多疾病都造成消化道梗阻如小兒先天性食道閉鎖，小兒幽門梗阻，食道裂孔疝，小兒隔疝，十二指腸閉鎖，小兒箝閉疝，小兒先天性無肛等。這類病兒減少誤吸的辦法是要么什么全身麻醉藥物均不用，患兒完全清醒，維持正常的上呼吸道保護(hù)性反射。要么氣管插管將呼吸道完全控制起來。由于此組病兒手術(shù)年齡均較小，術(shù)中完全完全清醒幾乎
7、不可能，絕大多數(shù)需行氣管插管控制呼吸道。此類病人氣管插管有一定的技巧，見麻醉誘導(dǎo)。切忌使用不行氣管插管的全身麻醉，喉罩也是禁忌。4．患兒近期有無“上感”及癥狀體征：小兒上呼吸道感染為小兒常見疾病，其發(fā)病期間，呼吸道由于炎癥反應(yīng)激惹，圍手術(shù)期憋氣、氧飽和度降低、喉痙攣、支氣管痙攣等呼吸道合并癥的發(fā)生率明顯增加。根據(jù)2萬例大樣本前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)這些合并癥發(fā)生的可能性可能較正常高出2-7倍，全麻和氣管插管者則高出11倍。1歲以內(nèi)的嬰兒更加危險。一般認(rèn)為，小兒單純上呼吸道感染2-4周之內(nèi)，呼吸道的應(yīng)激性均較高。對于小兒擇期手術(shù)是否需要推遲到2-4
8、周以后應(yīng)考慮患兒“上感”的嚴(yán)重程度和“上感”發(fā)生的頻繁程度以及外科病情。如果上感累及支氣管且分泌物較多（咳嗽且痰多）或者小兒體溫在38℃以上最好推后手術(shù)。對經(jīng)常感冒的小兒，只能避開其發(fā)燒和肺炎
