星形細(xì)胞瘤外科治療現(xiàn)狀.doc

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1、星形細(xì)胞瘤外科治療現(xiàn)狀星形細(xì)胞瘤是神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)腫瘤，約占神經(jīng)上皮腫瘤的75%。2000年WHO依據(jù)其細(xì)胞生物學(xué)特征將其分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)：Ⅰ級(jí)為毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（pilocyticastrocytoma,PA）,少見(jiàn)的尚有室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤；Ⅱ級(jí)為彌漫性星形細(xì)胞瘤（diffuseastrocytoma,DA），包括纖維型、原漿型、肥胖細(xì)胞型；少見(jiàn)的還有混合性少突星形細(xì)胞瘤、多形性黃色瘤星形細(xì)胞瘤；Ⅲ級(jí)為間變性星形細(xì)胞瘤（anaplasticastrocytoma,AA）；Ⅳ級(jí)為膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，或稱為多形

2、性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastomamultiform,GBM）；少見(jiàn)的有巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞腫瘤［1］。由于星形細(xì)胞瘤的生長(zhǎng)部位、病理級(jí)別、生物學(xué)行為、影像學(xué)特點(diǎn)和治療策略不同，其治療效果和預(yù)后亦多有不同。總體來(lái)看，不同級(jí)別星形細(xì)胞瘤的治療效果與20年前相比，病人的生存期多有一定或顯著的延長(zhǎng)。屬WHOⅠ級(jí)的星形細(xì)胞瘤全切后可以治愈；而其他級(jí)別的星形細(xì)胞瘤具有侵襲性生長(zhǎng)特性，尚難達(dá)到終生治愈，特別是間變性星形細(xì)胞瘤（AA）和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM）的療效和預(yù)后尚難令人滿意?？上驳氖请S著對(duì)星形細(xì)胞瘤

3、分子病理學(xué)研究的深入和多學(xué)科協(xié)作治療措施的實(shí)施，惡性星形細(xì)胞瘤的臨床治療效果正在不斷取得進(jìn)步。　　1手術(shù)治療現(xiàn)狀　　近年來(lái)，應(yīng)用磁共振（magneticresonance,MR）單元監(jiān)測(cè)腫瘤切除的實(shí)況，有利于更徹底地切除腫瘤；對(duì)功能區(qū)腫瘤運(yùn)用喚醒麻醉、神經(jīng)導(dǎo)航病灶定位、腦皮層電圖和皮層誘發(fā)電位進(jìn)行腦功能區(qū)定位，能比較可靠地確定腦功能區(qū)和腫瘤切除范圍的關(guān)系，可最大限度地切除腦功能區(qū)腫瘤和最大限度保護(hù)腦功能。在對(duì)具體病人實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)結(jié)合腫瘤的位置和大小，利用有效的監(jiān)測(cè)技術(shù)和嫻熟精細(xì)的顯微外科技術(shù)，有利

4、于保護(hù)重要神經(jīng)功能和盡可能徹底地切除腫瘤，為手術(shù)后輔助治療創(chuàng)造有利條件。目前對(duì)惡性星形細(xì)胞瘤的顯微手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)已達(dá)到比較肯定的一致認(rèn)識(shí)，即使高齡惡性星形細(xì)胞瘤病人，只要一般臨床情況良好，積極的顯微手術(shù)可顯著改善病人的生存狀態(tài)；而對(duì)低級(jí)別星形細(xì)胞瘤的手術(shù)治療仍存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者一直在思考和討論低級(jí)別星形細(xì)胞瘤是否一定需要手術(shù)治療，手術(shù)治療是否可對(duì)低級(jí)別星形細(xì)胞瘤病人的神經(jīng)功能改善和生存產(chǎn)生積極影響。新近研究表明，顯微手術(shù)全切除腫瘤對(duì)病人生存有益，而早期次全切除腫瘤并未延長(zhǎng)病人的生存；病人年齡和腫瘤大小是

5、影響生存的重要因素。早期手術(shù)和放療對(duì)病人生存總體沒(méi)有積極影響。低級(jí)別星形細(xì)胞瘤相對(duì)生長(zhǎng)較緩慢，其中大多病人表現(xiàn)的癲癇易于控制，一般狀態(tài)穩(wěn)定；而部分病人則易快速進(jìn)展為惡性星形細(xì)胞瘤。在與腫瘤、病人和治療相關(guān)的影響低級(jí)別星形細(xì)胞瘤預(yù)后的因素當(dāng)中，腫瘤組織學(xué)、分級(jí)、部位、腫瘤灶強(qiáng)化和腫瘤分子標(biāo)記是明確影響預(yù)后的因素；而病人年齡、KPS和癲癇發(fā)作史是影響預(yù)后的獨(dú)立因素；低齡、KPS≥70和直徑＜5cm無(wú)強(qiáng)化的腫瘤病人有較好的預(yù)后。在選擇低級(jí)別星形細(xì)胞瘤的治療措施時(shí)，對(duì)腫瘤進(jìn)展危險(xiǎn)低的病人，過(guò)激的治療需要慎重，對(duì)

6、腫瘤進(jìn)展危險(xiǎn)高的病人，適宜在確定診斷后立即治療，但手術(shù)和后續(xù)治療規(guī)范并未確立。面對(duì)臨床上確診的低級(jí)別星形細(xì)胞瘤病人，如果神經(jīng)功能損害輕微，在權(quán)衡手術(shù)和輔助治療利弊時(shí)常令人困惑，需要謹(jǐn)慎考慮。7　　1.1毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（pilocyticastrocytoma,PAWHOⅠ級(jí)）2000年WHO有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤歸屬于WHOⅠ級(jí)，有學(xué)者也稱之為良性星形細(xì)胞瘤。毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤好發(fā)發(fā)生于兒童和青年，20～30歲為發(fā)病高峰，平均年齡為22歲；和彌漫性星形細(xì)胞瘤相比，發(fā)病年齡平均約早1

7、0年。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤可生長(zhǎng)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，而以中線結(jié)構(gòu)如小腦、下丘腦、視覺(jué)通路、腦干和脊髓等部位多見(jiàn)；幕上可見(jiàn)于顳頂葉或額頂葉。毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤是相對(duì)局限性生長(zhǎng)的腫瘤，可使其周?chē)X組織移位，較少侵襲性生長(zhǎng)，故它的預(yù)后較好［2］。Burkhard等總結(jié)987例星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)瘤病人資料，其中55例（5.5%）為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤［3］。該組病例中毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤做出臨床診斷時(shí)的平均年齡為19.6歲，男女比例1.12∶1。腫瘤部位在小腦者40%，幕上35%，視路和下丘腦11%，腦干9%。

8、平均隨訪12年，5年生存率100%，10年生存率95.8%。7例（13%）接受手術(shù)后放療，但并未顯著影響存活。55例中2例病理診斷為惡性毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（WHOⅢ級(jí)），其中1例于確診后7年死亡，其余病例病理學(xué)診斷均為毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（WHOⅠ級(jí)）。由于毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（WHOⅠ級(jí)）的良性生物學(xué)行為和顯微神經(jīng)外科學(xué)的進(jìn)展，不管手術(shù)后是否放療，該類腫瘤病人預(yù)后優(yōu)良。Morrel等報(bào)道54例小腦星形細(xì)胞瘤，其中屬Ⅰ級(jí)毛細(xì)胞型39例，Ⅱ級(jí)星形