重癥醫(yī)學(xué)科常用操作規(guī)范

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1、中心靜脈穿刺術(shù)　[適應(yīng)證]1．需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者。2．需要多腔同時(shí)輸注幾種不相容藥物者。3．需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者。4．需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的危重患者。5．需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者。[禁忌證]一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感神或血栓形成。相對(duì)禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對(duì)禁忌證。[操作方法及程序]目前在ICU中多采用導(dǎo)引鋼絲外置管法(Seldinger法)。常用的穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)穿刺進(jìn)路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。1．鎖骨下路(1)體位：平臥，最好取頭低足高位

2、，床腳抬高15°～25°，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。(2)穿刺點(diǎn)選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第1肋骨相交處，即鎖骨中1/3與外1/3交界處，鎖骨下緣1～2cm處，也可怕鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3～1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。

3、(3)操作步驟①術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。②局部麻醉后，用穿刺針與皮膚呈30～45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關(guān))。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4～5cm時(shí)仍不見回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過程中仍無(wú)回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。③一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.1～0.2cm，使穿刺針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。將

4、導(dǎo)絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出穿刺針。將導(dǎo)管引入中心靜脈后退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。插管深度：左側(cè)一般不宜超過l5cm，右側(cè)一般不宜超過l2cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。④取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。2.鎖骨上路(1)體位：同鎖骨下路。(2)穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。(3)進(jìn)針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)；緩慢向前推進(jìn)

5、，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2～3cm即可進(jìn)人鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來(lái)的方向變?yōu)樗斤w，以使穿刺針與靜脈的走向一致。(4)基本操作：同鎖骨下路。二、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向可分為前路、中路、后路3種。1．前路(1)體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。(2)穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者以左手示指和申指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°～40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1

6、/3交界處。前路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。2．中路(1)體位：同前路。(2)穿刺點(diǎn)與迸針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨買和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)距鎖骨上緣3～5cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。臨床上目前一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。3．后路(1)體位：同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。(2)穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳

7、突肌的后外緣中、下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣3～5cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深人，以免損傷頸總動(dòng)脈。三、股靜脈穿刺術(shù)1．體位病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。2．穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)選在鉻前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點(diǎn)下方2～3cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)0.5～1.0cm。3.進(jìn)針方法右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成30°～45°角。肥胖病人角度宜偏大。沿股動(dòng)脈走行進(jìn)針，一般進(jìn)針深度2～5cm。持續(xù)負(fù)壓。見到

8、回血后再作微調(diào)。宜再稍進(jìn)或退一點(diǎn)。同時(shí)下壓針柄10°