膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療.doc

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1、膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療【關(guān)鍵詞】膝骨性關(guān)節(jié)炎　　隨著人口老齡化的發(fā)展，骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）已成為危害老年人身心健康的主要疾病,膝關(guān)節(jié)是最易受累的關(guān)節(jié)之一。骨性關(guān)節(jié)炎是以反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛和逐漸出現(xiàn)的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)的慢性退行性病變。最主要的病理變化為受累關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性破壞、軟骨變性及軟骨下骨質(zhì)硬化等，而其本質(zhì)為關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的分解代謝和合成代謝的失衡［1］。治療方法較多，主要包括非手術(shù)治療、手術(shù)治療，臨床多以非手術(shù)治療為主，如無(wú)效可考慮手術(shù)治療?！　?膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)發(fā)生的危險(xiǎn)因素［2］（1）損傷：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、半月板損傷、髕骨脫位等原因造成關(guān)節(jié)軟骨

2、損傷；（2）過度負(fù)重：由于肥胖或膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形而致關(guān)節(jié)面過度負(fù)重，肥胖超重的老年人膝關(guān)節(jié)易得此?。唬?）感染或炎癥引起關(guān)節(jié)軟骨破壞；（4）軟骨下骨壞死，如干脆性骨炎發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，造成關(guān)節(jié)軟骨面損壞?！　?治療　　2.1非手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、關(guān)節(jié)受損程度，制定有針對(duì)性的、個(gè)性化的治療。一個(gè)恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福兄诰徑怅P(guān)節(jié)疼痛和僵直，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)的能力，改善患者的生活質(zhì)量，包括物理治療和（或）專業(yè)治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、體重控制、病人教育和藥物治療?！　?.2藥物治療藥物治療在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治　　療中占有重要地位，但膝關(guān)節(jié)炎疼痛機(jī)制復(fù)雜，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、滑液增多，并不是使用

3、消炎鎮(zhèn)痛藥的絕對(duì)適應(yīng)證。當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、理療等治療措施無(wú)效時(shí)，可加用非甾體類消炎藥（NSAIDS），可根據(jù)藥物的體內(nèi)代謝特點(diǎn)、患者的用藥反應(yīng)等，確定給藥劑量及間隔時(shí)間，并在治療過程中調(diào)整劑量。常用藥物有：（1）止痛劑；（2）非甾體類消炎藥；（3）軟骨營(yíng)養(yǎng)類藥物；（4）甾體類消炎藥；（5）透明質(zhì)酸。給藥途徑有口服、外用和關(guān)節(jié)灌洗?！　?.2.1止痛藥最常用的止痛藥是撲熱息痛（對(duì)乙酰氨基酚），2000年歐洲風(fēng)濕病協(xié)會(huì)將其推薦為膝關(guān)節(jié)炎一線藥物，安全有效，耐受性良好，能緩解中度以下膝關(guān)節(jié)疼痛，但對(duì)較嚴(yán)重的疼痛，效果不佳，用量若大于2g/d，有發(fā)生上消化道出血的危險(xiǎn)?！　?.2.2非甾體類消炎

4、藥（NSAIDs）3是治療骨性關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)用藥，作用機(jī)制是阻止前列腺素的合成，起到止痛抗炎作用，但也減少了前列腺素保護(hù)胃黏膜的作用，可出現(xiàn)胃部不適，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致胃潰瘍或出血等副作用。Toheed等認(rèn)為依托度酸（600ml/d）最有效，而消炎痛和阿司匹林在非甾體類消炎藥中副作用最大。Perkins發(fā)現(xiàn)消炎痛可增加關(guān)節(jié)退變的速率。出于對(duì)減少非甾體類消炎藥副作用的考慮，將其制成乳膠劑局部應(yīng)用，如扶他林乳膠劑，外用涂抹來緩解關(guān)節(jié)疼痛，但也有不便之處，如污染衣物等?！　?.2.3軟骨營(yíng)養(yǎng)類藥物應(yīng)用日漸廣泛，如硫酸萄糖胺、硫酸軟骨素等。此類藥效果較非甾體消炎藥物好，藥物起效慢，大多在4～6周后起

5、效，停藥后作用持續(xù)4～8周。硫酸萄糖胺是軟骨細(xì)胞合成蛋白聚糖、透明質(zhì)酸必需的生理物質(zhì)，可以阻斷骨關(guān)節(jié)炎病理進(jìn)程，抑制可損害軟骨的酶，但不抑制前列腺素的合成，有較溫和的抗炎作用。硫酸軟骨素口服吸收好，能抑制蛋白多糖和膠原分解代謝，刺激軟骨層結(jié)構(gòu)合成，對(duì)正常軟骨無(wú)影響，僅對(duì)病變關(guān)節(jié)軟骨起作用，止痛效果一般，但能明顯改善關(guān)節(jié)功能。Peal認(rèn)為硫酸軟骨素和葡萄糖胺有效率分別為40.2%和34.5%，二者的每日有效劑量限定為1500ml。　　2.2.4透明質(zhì)酸(HA)1936年Meyer等從牛眼玻璃體中提取發(fā)現(xiàn)而命名，透明質(zhì)酸鈉(SA)為透明質(zhì)酸的衍生物，分子量更大，有更好的黏彈性。膝關(guān)節(jié)骨

6、性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液潤(rùn)滑和吸收震蕩能力降低，透明質(zhì)酸分子含量減少，而透明質(zhì)酸是關(guān)節(jié)滑液內(nèi)一種含量豐實(shí)的長(zhǎng)鏈大分子物質(zhì)，在正常狀態(tài)下，彼此纏繞形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，維持了正常關(guān)節(jié)滑液的流變學(xué)特性。新近研究透明質(zhì)酸不僅是關(guān)節(jié)滑液的主要組成成分，而且是關(guān)節(jié)軟骨表面成分，能溶解在滑液內(nèi)，減少低速運(yùn)動(dòng)時(shí)摩擦，吸收高速運(yùn)動(dòng)時(shí)的震蕩，對(duì)滑膜及其下痛覺感受器與感覺纖維的興奮性具有較強(qiáng)抑制作用，緩解關(guān)節(jié)疼痛，具有屏障作用［3］和抗炎作用［4］。向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸或其衍生物是治療的一個(gè)手段，王玉彬［5］等用施沛特注射液治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，5周后總有效率為96.3%，無(wú)明顯毒副作用，停藥16個(gè)月，74%的

7、患者無(wú)復(fù)發(fā)。但此方法也有如關(guān)節(jié)化膿感染，無(wú)菌性急性關(guān)節(jié)炎等副作用?！　?.2.5關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素類藥物它可以穩(wěn)定受損傷的溶酶體膜，防止蛋白水解酶的釋放，抑制已釋放的酶的活性，也抑制肥大細(xì)胞和組胺活性，并通過抑制細(xì)胞磷脂合成花生四烯酸來減少前列腺素的合成，從而降低炎癥與免疫反應(yīng)，但它能抑制蛋白聚糖及膠原的合成，對(duì)軟骨的損害隨注射激素增加而加重，一般情況下不應(yīng)使用［6］?！　?.3運(yùn)動(dòng)鍛煉緩慢、溫和的延展活動(dòng)將幫助預(yù)防關(guān)節(jié)僵直，如瑜伽和太極拳;兼有治療性和娛樂性的有