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1、圍手術(shù)期血液保護(hù)1目的：節(jié)約用血，減少經(jīng)血液傳染性疾病的傳播，減少輸血不良性事件的發(fā)生，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。2原則：改善生物相容性，減少生物免疫激活，減少同種輸血，減少血液丟失，減少血液機(jī)械性破壞。3措施：3.1成分輸血與輸血指征3.1.1提倡成分輸血，提高療效，減少不良反應(yīng)，合理有效地使用血液。3.1.2務(wù)必進(jìn)行輸血前適應(yīng)癥評估：對患者的術(shù)前貧血（失血）情況，血容量情況，HbHct，手術(shù)失血危險(xiǎn)因素，病人重要臟器功能情況進(jìn)行必要的評估。3.1.3把握手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指征：衛(wèi)生部輸血指南（2000年，手術(shù)及創(chuàng)傷）
2、：①Hb>100g/L不必輸血；②Hb<70g/L考慮輸濃縮紅細(xì)胞；③Hb70-100g/L之間，根據(jù)病人代償能力、一般情況和臟器器質(zhì)性病變情況而決定是否輸血。心肺功能良好的病人術(shù)后Hb維持在80-90g/L不必輸血，心肺功能不好的病人術(shù)后Hb維持在90-100g/L不必輸血。④急性大出血出血量>30%血容量，可以考慮輸血，并根據(jù)患者的出凝血狀況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，輸注新鮮冰凍血漿、血小板和冷沉淀。3.1.4新鮮冰凍血漿輸注指征：主要用于補(bǔ)充凝血因子，血容量在5000ml時，失血量在1500-2000ml，不必補(bǔ)充血漿
3、，可用紅細(xì)胞和代血漿；失血量超過2000ml可考慮輸注血漿，補(bǔ)充凝血因子，用量須達(dá)到10-15ml/Kg才有效（至少600-800ml）；一般來講，只要纖維蛋白原大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可維持正常。3.1.5血小板輸注指征：主要用于血小板減少或功能異常伴有出血傾向的手術(shù)患者。血小板>50×109/L時，一般不會發(fā)生出（滲）血增多。血小板功能低下（如繼發(fā)于術(shù)前阿斯匹林或肝素治療）對出血的影響比血小板計(jì)數(shù)更重要。衛(wèi)生部輸血指南（2000年，手術(shù)及創(chuàng)傷）：血小板>100×109/L，可以不
4、輸；血小板<50×109/L，應(yīng)考慮輸；血小板在50~100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血而定；如手術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，確定為血小板功能低下，輸血小板則不受上述限制。在輸血小板時，因輸注后的血小板峰值決定其效果，緩慢輸入的效果較差，所以應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用，避免多次小量輸注，一般成人一次用量為10單位。3.2手術(shù)性措施3.2.1根據(jù)患者疾病情況采取微創(chuàng)手術(shù)，選擇小切口，避開大血管等手術(shù)措施，減少術(shù)中出血。3.2.2手術(shù)操作細(xì)致，止血徹底；正確使用止血帶，局部止血藥物的應(yīng)用。3.2.3直
5、視下動脈阻斷：止血效果明顯，但方法復(fù)雜，可能增加手術(shù)傷口、新的出血源，如傷及大動脈則造成嚴(yán)重后果。3.2.4動脈內(nèi)球囊阻斷術(shù)（如骶骨和骨盆腫瘤手術(shù)）：方法簡單易行；明顯控制術(shù)中出血，形成少（或無）血術(shù)野；配合等容血液稀釋，術(shù)中可不異體輸血；縮短手術(shù)時間；手術(shù)成功率更高；麻醉管理更加容易；減少治療費(fèi)用。3.3自體輸血：現(xiàn)代自體輸血包括：自體血儲備、血液稀釋、血液回收三種方法。3.3.1術(shù)前自體血儲備與促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用（1）術(shù)前自體血儲備：擇期手術(shù)前對估計(jì)需輸血的病人進(jìn)行自體血儲備，供手術(shù)中或術(shù)后使用。根據(jù)預(yù)測術(shù)中出
6、血量的多少，在術(shù)前7-21天，采用“蛙跳法”采集血1-3單元(每單元400ml)，每次采血1單元（不多于估計(jì)全身總血量的12%），間隔1周。采血400ml一周后血紅蛋白基本達(dá)到采血前水平。術(shù)中可能出血600-800ml，可自體儲血400ml，則術(shù)中不用輸異體血。適應(yīng)與禁忌：①除全身感染(如菌血癥)外術(shù)前自體血儲備無絕對禁忌癥②一般狀況好，無嚴(yán)重心肺功能障礙，Hb:男性>120g/L，女性>100g/L③小兒病人除了能理解和配合外，體重應(yīng)在30kg以上。（2）紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用：術(shù)前自體采血可刺激內(nèi)源性紅細(xì)胞生成素（E
7、PO）的產(chǎn)生，加速紅細(xì)胞的生成，同時補(bǔ)充外源性EPO能促進(jìn)采血后機(jī)體骨髓的造血更有益，術(shù)前2周開始應(yīng)用，每次皮下注射EPO400μ/kg,每周兩次。在多次應(yīng)用EPO時應(yīng)及時補(bǔ)充鐵劑，同時還應(yīng)補(bǔ)充維生素C、維生素B12和葉酸及改善全身的營養(yǎng)狀況。3.3.2血液稀釋與低溫麻醉（1）血液稀釋：在手術(shù)前為患者采血并暫時將血液儲存起來，用晶體液或膠體液補(bǔ)充循環(huán)血容量。手術(shù)過程中利用稀釋血液維持循環(huán)，最大限度的降低血液濃度而減少丟失血液紅細(xì)胞，從而減少失血。手術(shù)結(jié)束前有計(jì)劃地將采集的血液回輸，使術(shù)后Hb和Hct達(dá)到不同程度的恢復(fù)
8、。1）急性等容性血液稀釋：適應(yīng)癥：①稀有血型者；②產(chǎn)生不規(guī)則抗體或可能產(chǎn)生不規(guī)則抗體者；③可能有大量出血的手術(shù)；④緊急外傷或其他原因的大量出血；⑤為避免異體輸血引起感染、免疫抑制等；⑥因宗教或其他原因拒絕異體輸血者。排除貧血、嚴(yán)重心肺功能障礙病變。具體方法：麻醉成功后，手術(shù)開始前，從靜脈放出7.5~20ml/kg全血貯存?zhèn)溆?，同時輸入等量的膠體
