人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單

《人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。

1、人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單　　附加險(xiǎn)投保單號(hào)碼　no：附加險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼no：　　公司提示：主險(xiǎn)已經(jīng)承保，另需投保附加險(xiǎn)時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懕就侗?。　　　□體檢　□免體檢　　第一部分1．主險(xiǎn)名稱：　　主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額：　　元（￥　?。┲麟U(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼：　　主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間：2．被保險(xiǎn)人姓名：　身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□性別：　　出生日期：　年　月日年齡：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　職業(yè)：　　　職業(yè)編碼：（此內(nèi)容由本公司人員填寫）　住所（如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址）：電話號(hào)碼（宅）：　　　（辦）：　　　郵編：□□

2、□□□□□＊若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí)，請(qǐng)?zhí)顚懴聶凇?．投保人姓名：　身份證號(hào)碼：　　□□□性別：　　出生日期：　年　月　日年齡：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　職業(yè)：　　　職業(yè)編碼：（此內(nèi)容由本公司人員填寫）住所（如無(wú)特別注明，將以此為通訊地址）：電話號(hào)碼（宅）：?。ㄞk）：　　與被保險(xiǎn)人關(guān)系：　　　郵編：□□□□□□□4．受益人姓名性別身份證號(hào)碼與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額住所郵編聯(lián)系電話＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)?！?．附加險(xiǎn)名稱保險(xiǎn)金額交費(fèi)方式保險(xiǎn)費(fèi)（1）意外傷害保險(xiǎn)特約　

3、　　□（2）附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約　　□①意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金　　　□?、谝馔鈧︶t(yī)療津貼　　□（3）附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約　　□（4）附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約　　　□（5）□（6）　　□6．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）：　　　￥（　?。?．付款方式：現(xiàn)金□　　　支票□　　　自動(dòng)轉(zhuǎn)帳□　　　自行交納□8．特別約定　第二部分　　告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查）。投保人必須在：“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)

4、。關(guān)于被保險(xiǎn)人1．工作單位名稱：2．過(guò)去二年平均年收入　　元。3．身高厘米；體重公斤。關(guān)于投保人1．工作單位名稱：2．過(guò)去二年平均年收入　　元。3．身高厘米；體重公斤。關(guān)于被保險(xiǎn)人是　否4．是否從事過(guò)現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？　　　□　□　　5．是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣　　　□　□6．有無(wú)機(jī)動(dòng)車駕駛證？　　　　□　□7．是否需經(jīng)常駕駛摩托車？　　□　□8．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？　　　□　□9．過(guò)去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？　□　□10．是否服食任何成癮

5、藥物或吸毒?　11．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸_________年，每天________支。□　□（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸_____年，每天_________支。于______年，因?yàn)開(kāi)____停止吸煙?！　酢　酢。?）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日_______酒（種類），______（數(shù)量）?！酢　?2．最近健康狀況（1）最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術(shù)的疾??？　□　□（2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)生的診斷、檢查和治療？是否住院或手術(shù)？□　□（3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持

6、續(xù)超過(guò)一周有下列癥狀：疲倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚病？□　□13．過(guò)去XX年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？　　　□　□關(guān)于投保人是　否□　□□　□□　□□　□□　□□　□□　□　　□　□□　□□　□□　□□　□□　□14．過(guò)去XX年內(nèi)是否患有下列疾??？（1）冠心病　心肌梗塞　風(fēng)濕性心臟病　肺源性心臟病先天性心臟病　心肌病　高血壓□　□（2）腦出血　腦梗塞　珠網(wǎng)膜下腔出血　腦動(dòng)脈硬化　癲癇　精神病　酒精中毒□　□（3）哮喘　慢性支氣管炎　支氣管擴(kuò)張癥　肺氣腫　肺結(jié)核□　□（4）萎縮性胃炎　潰瘍病　

7、潰瘍性結(jié)腸炎　胰腺炎　肝炎肝硬變　膽石癥　膽襄炎□　□（5）腎炎　腎功能不全　路結(jié)石□　□（6）白內(nèi)障　視網(wǎng)膜疾病　角膜疾病　青光眼　中耳炎□　□（7）癌　內(nèi)芽腫　白血病　腫瘤　息肉　先天性疾病遺傳性疾病　地方病（8）糖尿病　膠原性疾病　貧血癥　紫癜病　甲狀腺病風(fēng)濕病　藥物過(guò)敏　職業(yè)病艾滋病　hiv抗體陽(yáng)性　乙肝病毒攜帶　椎間盤突出疝　肛門疾病　闌尾炎□　□（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受傷？□　□15．過(guò)去5年內(nèi)是否接受過(guò)以下檢查？x光　心電圖　b超　ct　核磁共振　活體組織檢查尿液檢查　血液檢查　

8、眼底檢查□　□　　16．是否有下列身體殘疾、功能障礙？（1）視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、咀嚼功能障礙□　□（2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙□　□17．16歲以上女性：目前是否懷孕，如是，懷孕___________周?！酢　踹^(guò)去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾??？□　□是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？□　□18．直系親屬中是否有患過(guò)結(jié)核病、肝炎