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《人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單》由會(huì)員上傳分享,免費(fèi)在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。
1、人壽保險(xiǎn)公司附加險(xiǎn)投保單 附加險(xiǎn)投保單號(hào)碼 no:附加險(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼no: 公司提示:主險(xiǎn)已經(jīng)承保,另需投保附加險(xiǎn)時(shí),請(qǐng)?zhí)顚懕就侗?。 □體檢 □免體檢 第一部分1.主險(xiǎn)名稱: 主險(xiǎn)基礎(chǔ)保險(xiǎn)金額: 元(¥ ?。┲麟U(xiǎn)保險(xiǎn)單號(hào)碼: 主險(xiǎn)責(zé)任起止時(shí)間:2.被保險(xiǎn)人姓名: 身份證號(hào)碼:□□□□□□□□□□性別: 出生日期: 年 月日年齡: 民族: 未婚□ 已婚□ 職業(yè): 職業(yè)編碼:(此內(nèi)容由本公司人員填寫) 住所(如無(wú)特別注明,將以此為通訊地址):電話號(hào)碼(宅): (辦): 郵編:□□
2、□□□□□*若投保人與被保險(xiǎn)人非同一人時(shí),請(qǐng)?zhí)顚懴聶凇?.投保人姓名: 身份證號(hào)碼: □□□性別: 出生日期: 年 月 日年齡: 民族: 未婚□ 已婚□ 職業(yè): 職業(yè)編碼:(此內(nèi)容由本公司人員填寫)住所(如無(wú)特別注明,將以此為通訊地址):電話號(hào)碼(宅):?。ㄞk): 與被保險(xiǎn)人關(guān)系: 郵編:□□□□□□□4.受益人姓名性別身份證號(hào)碼與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額住所郵編聯(lián)系電話*受益人為數(shù)人且未確定受益份額的,受益人按照相等份額享有受益權(quán)?!?.附加險(xiǎn)名稱保險(xiǎn)金額交費(fèi)方式保險(xiǎn)費(fèi)(1)意外傷害保險(xiǎn)特約
3、 □(2)附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)特約 □①意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金 □?、谝馔鈧︶t(yī)療津貼 □(3)附加豁免保險(xiǎn)費(fèi)特約 □(4)附加住院醫(yī)療日額給付保險(xiǎn)特約 □(5)□(6) □6.保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣(大寫): ¥( ?。?.付款方式:現(xiàn)金□ 支票□ 自動(dòng)轉(zhuǎn)帳□ 自行交納□8.特別約定 第二部分 告知下列事項(xiàng)(必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人做身體檢查)。投保人必須在:“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種,還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)
4、。關(guān)于被保險(xiǎn)人1.工作單位名稱:2.過(guò)去二年平均年收入 元。3.身高厘米;體重公斤。關(guān)于投保人1.工作單位名稱:2.過(guò)去二年平均年收入 元。3.身高厘米;體重公斤。關(guān)于被保險(xiǎn)人是 否4.是否從事過(guò)現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)? □ □ 5.是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣 □ □6.有無(wú)機(jī)動(dòng)車駕駛證? □ □7.是否需經(jīng)常駕駛摩托車? □ □8.是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)? □ □9.過(guò)去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、延遲或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)? □ □10.是否服食任何成癮
5、藥物或吸毒? 11.(1)是否經(jīng)常吸煙,如是:已吸_________年,每天________支。□ □(2)是否曾經(jīng)吸煙,如是:已吸_____年,每天_________支。于______年,因?yàn)開(kāi)____停止吸煙?! 酢 酢。?)是否經(jīng)常飲酒,如是:已飲______年,每日_______酒(種類),______(數(shù)量)?!酢 ?2.最近健康狀況(1)最近一周是否有身體不適?是否服藥?是否存在需施行手術(shù)的疾??? □ □(2)最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)生的診斷、檢查和治療?是否住院或手術(shù)?□ □(3)最近六個(gè)月內(nèi)是否持
6、續(xù)超過(guò)一周有下列癥狀:疲倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚病?□ □13.過(guò)去XX年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)? □ □關(guān)于投保人是 否□ □□ □□ □□ □□ □□ □□ □ □ □□ □□ □□ □□ □□ □14.過(guò)去XX年內(nèi)是否患有下列疾???(1)冠心病 心肌梗塞 風(fēng)濕性心臟病 肺源性心臟病先天性心臟病 心肌病 高血壓□ □(2)腦出血 腦梗塞 珠網(wǎng)膜下腔出血 腦動(dòng)脈硬化 癲癇 精神病 酒精中毒□ □(3)哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴(kuò)張癥 肺氣腫 肺結(jié)核□ □(4)萎縮性胃炎 潰瘍病
7、潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎肝硬變 膽石癥 膽襄炎□ □(5)腎炎 腎功能不全 路結(jié)石□ □(6)白內(nèi)障 視網(wǎng)膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎□ □(7)癌 內(nèi)芽腫 白血病 腫瘤 息肉 先天性疾病遺傳性疾病 地方病(8)糖尿病 膠原性疾病 貧血癥 紫癜病 甲狀腺病風(fēng)濕病 藥物過(guò)敏 職業(yè)病艾滋病 hiv抗體陽(yáng)性 乙肝病毒攜帶 椎間盤突出疝 肛門疾病 闌尾炎□ □(9)是否有上述(1)-(8)以外的疾病或受傷?□ □15.過(guò)去5年內(nèi)是否接受過(guò)以下檢查?x光 心電圖 b超 ct 核磁共振 活體組織檢查尿液檢查 血液檢查
8、眼底檢查□ □ 16.是否有下列身體殘疾、功能障礙?(1)視力、聽(tīng)力、言語(yǔ)、咀嚼功能障礙□ □(2)四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和功能障礙□ □17.16歲以上女性:目前是否懷孕,如是,懷孕___________周?!酢 踹^(guò)去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾???□ □是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血?□ □18.直系親屬中是否有患過(guò)結(jié)核病、肝炎