帕金森病藥物治療進(jìn)展

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1、帕金森病藥物治療進(jìn)展長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科陶沂錐體外系的解剖(1)定義:錐體外系是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的一個(gè)組成部分,廣義的說(shuō)錐體系以外的所有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束。錐體外系的主要組成部分是基底神經(jīng)節(jié)。按功能分５部分：紋狀體、蒼白球外側(cè)部、GPi-SNr復(fù)合物、黑質(zhì)致密部、丘腦底核。錐體外系的解剖(2)尾狀核殼核新紋狀體蒼白球外側(cè)部基底神經(jīng)節(jié)豆?fàn)詈撕谫|(zhì)丘腦底核網(wǎng)狀部致密部?jī)?nèi)側(cè)部GPi-SNr復(fù)合物(GPi）（SNr）錐體外系疾病的臨床表現(xiàn)肌張力變化：增強(qiáng)、減低、游走性。不自主運(yùn)動(dòng)：舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)、震顫、扭轉(zhuǎn)痙攣等。肌張力

2、增高－運(yùn)動(dòng)減少肌張力減低－運(yùn)動(dòng)增加錐體束與錐體外系損害鑒別錐體束損害錐體外系損害肌張力改變折刀樣增高鉛管樣、齒輪樣肌張力分布上肢屈肌、下肢伸肌四肢伸屈肌和軀干屈肌不自主運(yùn)動(dòng)無(wú)有腱反射亢進(jìn)正?；蜉p度增高巴彬斯基征陽(yáng)性陰性自主運(yùn)動(dòng)不能存在或輕度障礙錐體外系的神經(jīng)遞質(zhì)1、與基底節(jié)功能有關(guān)的遞質(zhì)：興奮性：Glu、Ach抑制性：GABA、DA、5HT２、PD的發(fā)病機(jī)制：黑質(zhì)變性，黑質(zhì)內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元喪失，DA下降。紋狀體內(nèi)Ach相對(duì)增加。中樞多巴胺受體D1?D5受體五個(gè)受體亞型D1受體族:激活腺苷酸環(huán)化酶(cAMP?)D1

3、（D1A）、D5(D1B)D2受體族：與該酶無(wú)關(guān)D2(D2A)、D3(D2B)、D4(D2C)PD病理主要涉及D2受體，即D２受體激動(dòng)劑有效。但D１受體對(duì)D2受體有允許作用，即D2受體功能的表達(dá)須有D1受體的激動(dòng)。多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（DAT）位于DA能神經(jīng)元突觸前膜功能：DA能神經(jīng)元發(fā)放的沖動(dòng)后，再攝取突觸間隙的DA，以中止神經(jīng)細(xì)胞間的信息傳遞。PD病人早期DAT水平明顯降低意義：１、有助于PD的早期確診２、有助于PD病因的闡明和預(yù)防PD治療進(jìn)展史1877年Charcot首先用顛茄1961年Birkmayer靜注L-

4、PD1962年Gerstenbrand口服L-PD1967年BirkmayerL-PD+外周脫羧酶抑制劑1974年Calne溴隱亭1975年BrikmayerBAO-B抑制劑1981年Lieberman其他受體激動(dòng)劑PD分類原發(fā)性：慢性神經(jīng)系統(tǒng)退行性變繼發(fā)性（PD綜合征）腦炎、錳、CO、藥物、腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化性PD綜合征特點(diǎn)：1、無(wú)震顫2、動(dòng)脈硬化伴假性球麻痹、情緒不穩(wěn)、智能減退3、錐體束征4、病程階梯樣進(jìn)展5、左旋多巴無(wú)效PD分類癥狀性（PD疊加Syn、異質(zhì)性系統(tǒng)變性）起病時(shí)為明顯少動(dòng)和強(qiáng)直而無(wú)震顫

5、;病程進(jìn)展快;出現(xiàn)基底節(jié)以外的神經(jīng)系統(tǒng)體征;應(yīng)用左旋多巴療效短暫或無(wú)效。帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)１、靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)徐緩、姿勢(shì)反射減少四個(gè)癥狀和體征中的二個(gè)。２、排除帕金森綜合征。３、必要時(shí)可結(jié)合左旋多巴實(shí)驗(yàn)或阿樸嗎啡實(shí)驗(yàn)。修訂的帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)下列三項(xiàng)以上：１、起?。阂粋€(gè)或多個(gè)肢體的運(yùn)動(dòng)緩慢、靜止性震顫。２、明顯的單側(cè)分布起病形式。３、鉛管樣或齒輪樣強(qiáng)直，伴有面部、軀干或肢體的運(yùn)動(dòng)減少，姿勢(shì)反射異常等。４、L－DP治療兩個(gè)月內(nèi)反應(yīng)良好。（改善25%以上）不支持PD診斷的癥狀和體征錐體外系損害只能僅有腱反射亢進(jìn),

6、無(wú)典型的錐體束征。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害失用性步態(tài)障礙小腦癥狀、意向性震顫凝視麻痹明顯的癡呆伴輕度錐體外系癥狀嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙。臨床表現(xiàn)(1)1.靜止性震顫：是由于相互拮抗的肌群發(fā)生節(jié)律的交替收縮所致，多從一側(cè)上肢的遠(yuǎn)端開始，逐漸擴(kuò)展至同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)上、下肢。典型的震顫為手指呈“搓丸樣”。老年患者常無(wú)；當(dāng)行走時(shí)、情緒緊張時(shí)明顯；睡眠時(shí)消失，感染和肺炎時(shí)消失；對(duì)天氣變化比較敏感。臨床表現(xiàn)(2)2.肌強(qiáng)直（rigidity）：肌張力增高，呈齒輪樣或鉛管樣強(qiáng)直，四肢、軀干、頸部、面部的肌肉均發(fā)生強(qiáng)直，故患者表現(xiàn)一種特殊

7、姿勢(shì)：頭部前傾，軀干俯屈，前臂內(nèi)收，下肢這髖及膝關(guān)節(jié)略為彎曲。肌強(qiáng)直可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)痛，易誤診為骨關(guān)節(jié)病。3.運(yùn)動(dòng)徐緩（bradykinesia）隨意運(yùn)動(dòng)緩慢、減少，加上肌張力增高。面具臉,寫字過(guò)小征。講話慢，語(yǔ)音低沉且單調(diào)，唾液難于咽下，大量流涎，嚴(yán)重時(shí)吞咽食物也困難。影響呼吸肌時(shí)，呼吸不暢，易誤診為肺炎。慌張言語(yǔ)：構(gòu)音不全、重復(fù)言語(yǔ)、口吃等。臨床表現(xiàn)(3)4.姿勢(shì)反射減少走路時(shí)雙上肢前后擺動(dòng)的“聯(lián)合動(dòng)作”減少甚至不擺動(dòng)。步態(tài)的障礙表現(xiàn)為起步較難，一旦邁步后即以碎步向前沖，不能及時(shí)停步，稱之為“慌張步態(tài)”。5.其它

8、癥狀:如頑固性便秘、出汗多、面部皮脂分泌多等。大多有情緒低落，甚至憂郁癥狀。早期認(rèn)知功能正常，晚期有認(rèn)知功能障礙。少數(shù)病人晚期出現(xiàn)癡呆。臨床表現(xiàn)(3)影響因素：1、氣候：干燥、涼爽和氣壓較高的感覺(jué)較好。2、情緒變化3、過(guò)度疲勞、精神緊張和全身感染等臨床前期的依據(jù)1、80％的紋狀體DA缺失2、50％黑質(zhì)細(xì)胞缺失3、伴發(fā)黑質(zhì)Lewy體變性4、出現(xiàn)短暫的發(fā)病前無(wú)法掩蓋的癥狀如情