慢性乙型肝炎防治指南

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1、《慢性乙型肝炎防治指南》病原學(xué)（正文）2005年12月11日18:05中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)慢性乙型肝炎防治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂2005年12月2日慢性乙型肝炎是我國(guó)常見的慢性傳染病之一，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī)范慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，在參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了本《指南》。其中推薦意見所依據(jù)的證據(jù)共分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等次[1]，文中以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。本《指南》只是

2、幫助醫(yī)生對(duì)乙型肝炎診療和預(yù)防作出正確決策，不是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)；也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有問題。因此，臨床醫(yī)生在針對(duì)某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。由于慢性乙型肝炎的研究進(jìn)展迅速，本《指南》將根據(jù)需要不斷更新和完善。一、病原學(xué)乙型肝炎病毒(HBV)屬嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因組長(zhǎng)約3.2kb，為部分雙鏈環(huán)狀DNA。HBV侵入人體后，與肝細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，脫去包膜，穿入肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，

3、然后脫去衣殼，部分雙鏈環(huán)狀HBVDNA進(jìn)入肝細(xì)胞核內(nèi)，在宿主酶的作用下，以負(fù)鏈DNA為模板延長(zhǎng)正鏈，修補(bǔ)正鏈中的裂隙區(qū)，形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)，然后以cccDNA為模板，在宿主RNA聚合酶II的作用下，轉(zhuǎn)錄成幾種不同長(zhǎng)短的mRNA，其中3.5kb的mRNA含有HBVDNA序列上全部遺傳信息，稱為前基因組RNA。后者進(jìn)入肝細(xì)胞質(zhì)作為模板，在HBV逆轉(zhuǎn)錄酶作用下，合成負(fù)鏈DNA；再以負(fù)鏈DNA為模板，在HBVDNA聚合酶作用下，合成正鏈DNA，形成子代的部分雙鏈環(huán)狀DNA，最后裝配成完整的HBV，釋放至肝細(xì)胞外。胞質(zhì)中

4、的子代部分雙鏈環(huán)狀DNA也可進(jìn)入肝細(xì)胞核內(nèi)，再形成cccDNA并繼續(xù)復(fù)制。cccDNA半壽(衰)期長(zhǎng)，很難從體內(nèi)徹底清除[1,2]。HBV含４個(gè)部分重疊的開放讀碼框(ORF)，即前S／S區(qū)、前C／C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)。前S/S區(qū)編碼大(前S1、前S2及S)、中(前S2及S)、小(S)3種包膜蛋白；前C/C區(qū)編碼HBeAg及HBcAg；P區(qū)編碼聚合酶；X區(qū)編碼X蛋白。前C區(qū)和基本核心啟動(dòng)子(BCP)的變異可產(chǎn)生HBeAg陰性變異株。前C區(qū)最常見的變異為G1896A點(diǎn)突變，形成終止密碼子(TAG)，不表達(dá)HBeAg。BCP區(qū)最常見的變異是

5、A1762T/G1764A聯(lián)合點(diǎn)突變，選擇性地抑制前CmRNA的轉(zhuǎn)錄，降低HBeAg合成[3]。P基因變異主要見于POL/RT基因片段(349~692aa，即rt1~rt344)。在拉米夫定治療中，最常見的是酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸(YMDD)變異，即由YMDD變異為YIDD(rtM204I)或YVDD(rtM204V)，并常伴有rtL180M變異，且受藥物選擇而逐漸成為對(duì)拉米夫定耐藥的優(yōu)勢(shì)株[4](Ⅰ)。S基因變異可導(dǎo)致隱匿性HBV感染(occultHBVinfection)，表現(xiàn)為血清HBsAg陰性，但仍可有HB

6、V低水平復(fù)制(血清HBVDNA常<104拷貝/ml)[5]。根據(jù)HBV全基因序列差異≥8%或S區(qū)基因序列差異≥4%，目前HBV分為A~H8個(gè)基因型。各基因型又可分為不同基因亞型。A基因型慢性乙型肝炎患者對(duì)干擾素治療的應(yīng)答率高于D基因型，B基因型高于C基因型；A和D基因型又高于B和C基因型[6](Ⅰ)。基因型是否影響核苷(酸)類似物的療效尚未確定。HBV易發(fā)生變異。在HBV感染者體內(nèi)，常形成以一個(gè)優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群，稱為準(zhǔn)種(quasispecies)，其確切的臨床意義有待進(jìn)一步證實(shí)。HBV的抵抗力較強(qiáng)，但65℃10h、煮

7、沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV。含氯制劑、環(huán)氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏等也有較好的滅活效果。二、流行病學(xué)HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度差異很大。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)[7]。我國(guó)屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽性率為9.09%。接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51%[8](Ⅲ)。我國(guó)流行的HBV血清型主要是adr

8、q+和adw2，少數(shù)為[9]ayw3(主要見于新疆、西藏和內(nèi)蒙古自治區(qū))；基因型主要為C型和B型[7]。HBV主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和粘膜及性接觸傳播。圍生(產(chǎn))期傳播是母嬰傳播的主要方式，多為在分娩時(shí)接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播