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1、起搏治療擴(kuò)展中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京阜外醫(yī)院RVLV傳統(tǒng)的“心臟起搏”起搏心房和/或心室心率支持--治療心動(dòng)過緩起搏適應(yīng)證拓寬雙心室起搏治療充血性心力衰竭雙心房起搏治療陣發(fā)性房顫雙腔起搏治療肥厚性梗阻性心肌病神經(jīng)心源性暈厥---頻率驟降起搏器長Q-T綜合征位置性低血壓長P-R綜合征一、起搏與充血性心力衰竭前言據(jù)美國國立健康統(tǒng)計(jì)中心資料住院病人:10年來,170萬?260萬，4年死亡率50%藥物：ACEI?－阻滯劑心臟移植人工心臟----各自局限性心肌成型術(shù)雙心室起搏治療打開了新局面1、雙室起搏的理論基礎(chǔ)雙心室起搏治療的原理
2、RVLV心衰時(shí)往往左右心室激動(dòng)不同步LVdelay心衰患者常有心房，A-V，LV傳導(dǎo)障礙?二尖瓣舒張末期分流?LV充盈不足?心功能?雙心室起搏?恢復(fù)心室再同步?改善心功能起搏治療原理雙室起搏電極位置單心房右心耳雙心室右心尖冠狀靜脈分支(左心室)穿刺室間隔：損傷大，終身抗凝開胸或通過胸腔內(nèi)窺鏡送入心外膜導(dǎo)線：復(fù)雜，后期起搏閾值↑經(jīng)冠狀竇起搏左心室：比較簡單左室起搏途徑2、雙心室起搏的手術(shù)步驟和技術(shù)關(guān)鍵①、靜脈選擇鎖骨下靜脈穿刺：多用左側(cè)，送入兩條鋼絲，一條鋼絲為左室導(dǎo)線用，另一條鋼絲為右房和右室用②、冠狀靜脈竇造影目的
3、：了解冠狀靜脈竇（CS）解剖和各分支靜脈走行采用Medtronic公司ATTAINTM系統(tǒng)包括：LDS6216型導(dǎo)引鞘管6215型造影球囊導(dǎo)管LV2187、SD4189、CS2188等型左室導(dǎo)管選擇性心臟靜脈造影了解血管大小血管分支血管分支的成角情況靜脈路徑的彎曲程度心側(cè)支靜脈心后側(cè)支靜脈心后靜脈心中間靜脈心大靜脈心臟靜脈解剖第一步：經(jīng)鎖骨下靜脈送入6216導(dǎo)引鞘管，用電生理CS導(dǎo)管或大頭導(dǎo)管使6216鞘管進(jìn)入CS，6216鞘管送至CS近---中段。第二步：沿6216鞘管送入6215球囊導(dǎo)管于CS口附近充氣（1.25
4、cc空氣），注入5—10ml造影劑，立即松開球囊，顯示CS分支。③、左室導(dǎo)管固定根據(jù)CS分支的血管粗細(xì)和成角大小，選用不同左室導(dǎo)管。小—中靜脈，一般成角，靜脈扭曲明顯---SD4189導(dǎo)管小-中靜脈，銳角---4191導(dǎo)管中等靜脈，輕度成角，小的靜脈扭曲---LV2187導(dǎo)管大靜脈，輕微成角---CS2188導(dǎo)管左室導(dǎo)管最佳固定部位是后側(cè)支靜脈，心大靜脈和心中靜脈遠(yuǎn)端次之13452心大靜脈心側(cè)靜脈后側(cè)靜脈心中靜脈心后靜脈心臟靜脈后面前面小A大VECGCV521左室電極導(dǎo)線位置2188左室電極導(dǎo)線良好的固定位置要求：（
5、1）左、右心室電極頂端之間有足夠長距離，使電活動(dòng)分開（2）起搏閾值低（3）感知性能好（4）不引起膈肌刺激④、閾值測試左室導(dǎo)管起搏圖形呈RBBB，閾值<2—2.5V，其他參數(shù)同右室起搏，雙室起搏圖形介于RBBB和LBBB之間。QRS間期縮短。右室起搏左室起搏雙室起搏⑤、撤出6216導(dǎo)引鞘管該步驟應(yīng)格外小心，避免后撤鞘管時(shí)，左室導(dǎo)管移位，前功盡棄。先將小鋸刀溝漕卡住左室導(dǎo)管,刀片插入鞘管內(nèi)，右手近緊握鋸刀不動(dòng)，左手緩緩后拉鞘管并被切割，鞘管完全撤出左室導(dǎo)管。⑥、電極導(dǎo)管插送順序順序：先送左室導(dǎo)管，位置固定后，再送右心房和
6、右心室導(dǎo)管。理由：左室起搏固定是關(guān)鍵，左室導(dǎo)管固定有一定難度Y型轉(zhuǎn)接器示意圖3、臨床試驗(yàn)結(jié)果療效評價(jià)第一部分：三大多中心臨床試驗(yàn)心臟再同步治療臨床試驗(yàn)InSyncClinicalTrialMUSTIC(MultisiteStimulationinCM)MIRACLE(MulticenterInSyncRandomizedClinicalEvaluation)慢性心衰治療目標(biāo)減少癥狀降低住院率改善生活質(zhì)量減慢疾病進(jìn)程提高生存率心臟再同步治療臨床入選標(biāo)準(zhǔn)<450m<450m<450m6MINW>130ms>150ms>1
7、50msQRS<35%<35%<35%LVEFIII/IVIIIIII/IVNYHA26667103NMIRACLEMUSTICInSync***AllrequiredtreatmentwithACEinh/ARB302m320m304m6MinW165176179QRS222322LVEF70%75%79%NYHAIII646367Age26667103NMIRACLEMUSTICInSync心臟再同步治療臨床病人統(tǒng)計(jì)I心臟再同步治療臨床病人統(tǒng)計(jì)II93%92%88%ImplantSuccess?31%47%Ami
8、o93%94%90%Diuretic54%28%18%B-B91%96%87%ACEinMIRACLEMUSTICInSync一年內(nèi)的心功能變化IIIIIIIVN=54Baseline1Month3Months6Months12MonthsInSync臨床提高6分鐘步行距離*****p<0.001versusbaseline(Intra-pat
