酮癥酸中毒實(shí)用版

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1、糖尿病酮癥酸中毒一內(nèi)科張鵬定義糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：最常見的糖尿病急癥。以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)，是胰島素不足和拮抗胰島素激素過多共同作用所致的嚴(yán)重代謝紊亂綜合征。酮體包括β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮。第八版內(nèi)科學(xué)胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑高血糖β-羥丁酸↑丙酮↑三羧酸循環(huán)＜病理生理＞受抑制脫水、電解質(zhì)紊亂脂肪分解↑酮體血、尿酮↑↑乙酰乙酸↑酸中毒胰島素作用嚴(yán)重缺乏誘因1、T1DM患者有自發(fā)DKA傾向，T1DM患者在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA。2、DKA最常見的誘因是感染。3、其他誘因包括胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、各種應(yīng)激、酗酒以及某些藥物(如糖皮質(zhì)激素、擬交感藥物等

2、)。4、另有2%一10%原因不明。第八版內(nèi)科學(xué)臨床表現(xiàn)早期三多一少癥狀加重；酸中毒失代償后，疲乏、食欲減退、惡心、嘔吐，多尿、口干、頭痛、嗜睡，呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味(丙酮)；后期嚴(yán)重失水，尿量減少、眼眶下陷、皮膚黏膜干燥，血壓下降、心率加快，四肢厥冷;晚期不同程度意識(shí)障礙，昏迷。少數(shù)患者表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診。雖然患者常有感染，但其臨床表現(xiàn)可被DKA的表現(xiàn)所掩蓋，且往往因外周血管擴(kuò)張而體溫不高，甚至偏低，是預(yù)后不良的表現(xiàn)。第八版內(nèi)科學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查（1）高血糖：多數(shù)在16.7～33.3mmol／L，有時(shí)高達(dá)55.5mmol／L或以上，可伴有高滲性昏迷。（2）高血酮：多數(shù)在4.8

3、1mmol／L以上。（3）血PH值：血PH值＜7.35，嚴(yán)重者血PH值＜7.0。（4）血電解質(zhì)：血鈉大多＜135mmol／L，少數(shù)正常，偶可升高；若＞150mmol／L，應(yīng)疑及伴有高滲性昏迷。血鉀初期正?；蚱?；當(dāng)少尿、無尿和嚴(yán)重酸中毒時(shí)，血鉀＞5.5mmol／L而發(fā)生高鉀血癥；小于3mmol／L而致低鉀血癥。血磷、血鎂可低于正常。（5）血漿滲透壓：輕度升高，有時(shí)達(dá)330mmol／L左右。（6）血脂：常顯著升高。（7）尿素氮、肌酐；因失水、循環(huán)衰竭及腎功能不全而升高。（8）白細(xì)胞：常增多。（9）血紅蛋白與紅細(xì)胞及其壓積：常升高，升高幅度與失水程度有關(guān)。（10）尿酮、尿糖：多呈強(qiáng)陽性。診斷

4、一、臨床上對(duì)于原因不明的惡心、嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(爛蘋果味)、血壓低而尿量多者，不論有無糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。二、血糖、血酮、尿糖、尿酮，同時(shí)抽血查血糖、血酮、β-羥丁酸、尿素氮、肌酐、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?。第八版?nèi)科學(xué)糖尿病昏迷的鑒別1、其他類型糖尿病昏迷:低血糖昏迷、高滲高血糖綜合征、乳酸性酸中毒。2、其他疾病所致昏迷:尿毒癥、腦血管意外等。第八版內(nèi)科學(xué)DKA防治強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主。良好控制糖尿病，及時(shí)防治感染和其他誘因，是主要的預(yù)防措施。治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)；降低血糖；糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；同時(shí)積極尋找和消除誘因，防

5、治并發(fā)癥，降低病死率。第八版內(nèi)科學(xué)DKA的治療一、補(bǔ)液1、是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。只有在有效組織灌注改善、恢復(fù)后，胰島素的生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。2、一般脫水量約為體重的10％左右。3、在1~2小時(shí)內(nèi)輸人0.9%氯化鈉1000一2000m1，前4小時(shí)輸人所計(jì)算失水量1/3的液體，以便盡快補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。4、當(dāng)血糖下降至13.9mmo1/L時(shí)，根據(jù)血鈉情況以決定改為葡萄糖液或葡萄糖生理鹽水，并按每2~4g葡萄糖加人1U短效胰島素。第八版內(nèi)科學(xué)5、鼓勵(lì)患者喝水或胃管灌注，減少靜脈補(bǔ)液量。6、對(duì)于心、腎功能不全的患者，應(yīng)避免補(bǔ)液過度，在嚴(yán)密監(jiān)測血漿滲透壓，心、肺、腎功能和神志狀態(tài)下調(diào)整

6、補(bǔ)液量和速度。7、注意觀查尿量。第八版內(nèi)科學(xué)二、胰島素1、一般采用小劑量(短效或速效)胰島素治療方案，即每小時(shí)給予每公斤體重0.1U胰島素。2、方法2種：靜脈注射（動(dòng)物胰島素或人胰島素）皮下注射（人胰島素或胰島素類似物）三、糾正電解紊亂1、酸中毒可自行糾正，一般不必補(bǔ)堿。2、嚴(yán)重酸中毒影響心血管、呼吸和神經(jīng)系統(tǒng)功能，應(yīng)給予相應(yīng)治療，但補(bǔ)堿不宜過多、過快。補(bǔ)堿指征為血pH<7.1，HCO3-<5mmol/L。應(yīng)采用等滲碳酸氫鈉(1.25%~1.4%)溶液，或?qū)?%碳酸氫鈉84m1加注射用水至300m1配成1.4%等滲溶液，一般僅給1一2次。禁用乳酸鈉。3、補(bǔ)鉀應(yīng)根據(jù)血鉀和尿量:治療前血鉀低于

7、正常，在開始胰島素和補(bǔ)液治療同時(shí)立即開始補(bǔ)鉀；血鉀正常、尿量>40m1/h，也立即開始補(bǔ)鉀；血鉀正常、尿量<30m1/h，暫緩補(bǔ)鉀，待尿量增加后再開始補(bǔ)鉀；血鉀高于正常，暫緩補(bǔ)鉀。四、處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥。1、感染常是本癥的主要誘因，而酸中毒又常并發(fā)感染，即使找不到感染處，只要患者體溫升高、白細(xì)胞增多，即應(yīng)予以抗生素治療。2、心血管系統(tǒng)：補(bǔ)液過多過快時(shí)，可導(dǎo)致心力衰竭；失鉀或高鉀時(shí)，易出現(xiàn)心律失常，甚至心臟停搏；降低血