冠脈造影支架術(shù)課件

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冠脈造影及支架置入術(shù)的護(hù)理弋磯山醫(yī)院心內(nèi)科曹愛敏 心血管病是全球死亡的首要原因全死因中心血管疾病死亡占50%發(fā)達(dá)國(guó)家死亡中近50%是死于心血管疾病發(fā)展中國(guó)家死亡中25%歸因于心血管疾病全球死因順位的前兩位均是心血管疾病 冠心病的定義冠心病是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣斑塊增生或合并血栓形成造成管腔阻塞，引起冠狀動(dòng)脈供血不足心肌缺血或梗塞的一種心臟病。臨床表現(xiàn)有心絞痛、心肌梗塞、心律失常、心力衰竭甚至心臟驟停等 冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)展過(guò)程Copyright1989.Novartis.ReprintedwithpermissionfromtheAtlasofHumanAnatomy,illustratedbyFrankH.Netter,M.D.Allrightsreserved. 各種致動(dòng)脈硬化冠心病危險(xiǎn)因素均在上升高血壓缺少鍛煉飲酒過(guò)量吸煙超重糖尿病血脂異常遺傳因素不合理膳食結(jié)構(gòu) 動(dòng)脈硬化（冠心?。┪ｋU(xiǎn)因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素高血壓高膽固醇血癥吸煙糖尿病家族史等 動(dòng)脈硬化（冠心?。┪ｋU(xiǎn)因素冠心病相關(guān)的新危險(xiǎn)因子生活方式改變體力活動(dòng)減少精神緊張超重環(huán)境因素炎癥 冠心病治療主要有內(nèi)科治療和介入治療。冠脈支架植入（PCI）是心絞痛和心肌梗塞實(shí)施血管再通的重要治療手段，此項(xiàng)技術(shù)開始于上個(gè)世紀(jì)70年代，我院從2003年開展了此項(xiàng)技術(shù)，到目前為止成功完成了冠脈造影1100余例，其中近600例行支架植入術(shù)。PCI相比冠脈旁路術(shù)，具有創(chuàng)傷小、病人康復(fù)快，與藥物治療相比，具有見效快、療效可靠等優(yōu)點(diǎn) 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第一階段：非選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)采用主動(dòng)脈根部造影，使左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)顯影。造影劑不能充分充盈整個(gè)冠狀動(dòng)脈血管樹使之清晰顯影，尤其是遠(yuǎn)端血管。 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第二階段：半選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)改進(jìn)為主動(dòng)脈竇（Valsalva）內(nèi)造影,分別顯示左、右冠狀動(dòng)脈。造影結(jié)果優(yōu)于非選擇性造影，但仍不能滿足臨床治療的需要。 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的發(fā)展史第三階段：選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導(dǎo)管，經(jīng)肱動(dòng)脈逆行送入主動(dòng)脈根部進(jìn)行主動(dòng)脈造影，無(wú)意中將造影劑直接注入右冠狀動(dòng)脈內(nèi)使其清晰顯影；這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術(shù)的新紀(jì)元。 冠狀動(dòng)脈血管造影系統(tǒng) 冠狀動(dòng)脈常用縮寫左冠狀動(dòng)脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對(duì)角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動(dòng)脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL） 冠狀動(dòng)脈血管樹解剖示意圖 冠狀動(dòng)脈示意圖 冠狀動(dòng)脈血流（TIMI血流）分級(jí)法TIMI0級(jí)：無(wú)灌注，即阻塞遠(yuǎn)端無(wú)血流TIMI1級(jí)：部分灌注，造影劑通過(guò)阻塞段，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影TIMI2級(jí)：經(jīng)過(guò)3-4個(gè)心動(dòng)周期后，前向造影劑才使冠狀動(dòng)脈完全顯影TIMI3級(jí)：完全灌注，前向造影劑在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)使冠狀動(dòng)脈完全顯影 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形+支架置入術(shù)（PCI）指在冠狀動(dòng)脈造影確診冠狀動(dòng)脈狹窄＞75%后根據(jù)情況進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)。是經(jīng)右(左)側(cè)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，在X線透視下將前端帶有球囊的導(dǎo)管送至冠狀動(dòng)脈的病變部位，用8~16個(gè)大氣壓擴(kuò)張球囊30~60秒，將狹窄病變擴(kuò)張，從而達(dá)到改善心肌血供，緩解癥狀的目的。狹窄病變由氣囊擴(kuò)張后40%的病變會(huì)發(fā)生再狹窄，部分病人會(huì)發(fā)生急性冠脈閉塞而導(dǎo)致急性心肌梗塞或死亡。所以在擴(kuò)張血管完畢后，需再用冠脈內(nèi)支架將病變永久撐開。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)接受血管成形術(shù)為緊急PCI，經(jīng)內(nèi)科積極治療2~3天后再行PCI稱延緩PCI 冠脈造影左冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈 導(dǎo)絲進(jìn)入過(guò)程 支架送入 支架植入 冠脈造影異常及支架植入圖1 冠脈造影異常及支架植入圖2 冠脈造影異常及支架植入圖3 冠脈造影異常及支架植入圖4 謝x男71歲反復(fù)陣發(fā)性胸痛2周多次EKG正常住院時(shí)背部疼痛查EKG示V1-V4ST段抬高一過(guò)性很快恢復(fù)提示為變異性心絞痛LAD中段90%狹窄 郭xx女63歲靜息狀態(tài)下反復(fù)心前區(qū)疼痛一月EKG示V1-V4ST段壓低0.1-0.2MV。CAG示LAD中段次全閉塞術(shù)后出現(xiàn)低血壓急診B超示腹膜后血腫輸血1200ml后病情穩(wěn)定 術(shù)前護(hù)理術(shù)中配合術(shù)后護(hù)理PCI術(shù)后并發(fā)癥的防治冠脈造影及支架植入術(shù)護(hù)理要點(diǎn) 術(shù)前護(hù)理完成必要的實(shí)驗(yàn)室檢查　如出凝血時(shí)間、肝腎功能、血型、胸片、心電圖等心理應(yīng)對(duì)指導(dǎo)皮膚準(zhǔn)備碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)術(shù)前半小時(shí)肌注魯米那鈉0.1，非那根12.5mg，靜脈注射地塞米松10mg,靜滴NS500ml+雷尼替丁100mg術(shù)前2小時(shí)禁食，排空膀胱尿液。評(píng)估病情，置入支架者術(shù)前常規(guī)口服波立維300mg或泰嘉75mg和阿斯匹林300mg 術(shù)中配合巡回護(hù)士：保證左上肢輸液通道暢滴配置好肝素液、硝酸甘油、多巴胺、利多卡因、心肺復(fù)蘇藥等備好除顫儀、臨時(shí)起搏器、心包穿刺包等嚴(yán)密觀察有創(chuàng)血壓、心率、心電波形術(shù)中出現(xiàn)胸悶、胸痛，立即吸氧、口含消心痛、冠脈內(nèi)注射硝酸甘油準(zhǔn)確記錄肝素首次給予量，每隔1小時(shí)追加肝素1000U 器械護(hù)士：檢查完善搶救器械和藥品準(zhǔn)備不同型號(hào)的造影、導(dǎo)影導(dǎo)管和導(dǎo)絲備好各種球囊、支架鋪無(wú)菌手術(shù)器械臺(tái)詳細(xì)記錄術(shù)中用藥和器材密切觀察病人術(shù)中病情變化 術(shù)后護(hù)理立即進(jìn)入CCU病房進(jìn)行連續(xù)監(jiān)護(hù)，q1/4h監(jiān)測(cè)心律、心率、血壓，觀察臨床表現(xiàn)、動(dòng)態(tài)ECG及心肌酶變化常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖并與術(shù)前對(duì)比術(shù)后2小時(shí)內(nèi)攝入量和飲水量不得少于2000ml，以防止發(fā)生低血容量性暈厥和造影劑腎病，對(duì)導(dǎo)尿者可對(duì)尿路起到自凈作用，防止尿路感染觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)和造影劑不良反應(yīng)觀察傷口：采用“十”繃帶包扎法，用1kg沙袋壓迫6小時(shí)，術(shù)肢制動(dòng)24小時(shí)，起床時(shí)應(yīng)用食中指按壓股動(dòng)脈穿刺點(diǎn) 抗凝治療的護(hù)理：術(shù)后靜脈肝素化，用NS500+肝素鈉12500U靜滴維持24小時(shí)，局部肝素鹽水沖鞘，口服波立維或泰嘉，皮下注射速避凝靜滴肝素期間q4h監(jiān)測(cè)ACT（活化凝血時(shí)間測(cè)定），密切觀察皮膚、牙齦出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血和消化道出血的先兆癥狀，女性患者應(yīng)注意月經(jīng)量橈動(dòng)脈穿刺患者，彈力繃帶包扎，每隔1小時(shí)減壓一次，注意觀察指端血運(yùn)情況術(shù)后4小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT<150秒后，積極配合醫(yī)師拔除動(dòng)脈鞘，備好阿托品、多巴胺，密切觀察迷走反射反應(yīng) 冠脈造影及支架植入術(shù)后并發(fā)癥防治心律失常以室顫和室速常見，發(fā)生率0~12%。處理：靜注利多卡因，除顫等。預(yù)防：導(dǎo)管切忌插入過(guò)深，切忌在動(dòng)脈壓異常時(shí)推注造影劑；心動(dòng)過(guò)緩，處理：撤出導(dǎo)管，囑病人咳嗽，嚴(yán)重時(shí)靜注阿托品或臨時(shí)起搏器； 急性心肌梗死（AMI）由血栓栓塞或嚴(yán)重冠脈痙攣所致處理：冠脈內(nèi)注入硝甘200?300?g或含服心痛定10mg解除痙攣。急診PCI或CABG,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定可用IABP預(yù)防：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕柔，導(dǎo)尖端切忌插入過(guò)深 栓塞：常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，發(fā)生部位腦、腎、腸系膜、冠脈、肢體動(dòng)脈等。處理：積極使用擴(kuò)血管藥或溶栓藥；大量冠脈內(nèi)氣栓時(shí)冠脈內(nèi)高壓輸入患者自體動(dòng)、靜脈血。預(yù)防:肝素化、導(dǎo)管推進(jìn)時(shí)用“J”型導(dǎo)絲引路。 猝死發(fā)生率?1%。常見原因：嚴(yán)重的左主干或三支病變?cè)斐纱竺娣e急性心肌梗死或室顫。預(yù)防：時(shí)刻監(jiān)測(cè)壓力和心電圖。發(fā)現(xiàn)左主干病變時(shí)，減少投照體位并縮短時(shí)間，必要時(shí)冠脈內(nèi)注入硝甘。 造影劑反應(yīng)皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)（心律失常、低血壓、過(guò)敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停）。處理：皮膚過(guò)敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開；過(guò)敏性休克抗休克治療。預(yù)防：認(rèn)真了解過(guò)敏史。過(guò)敏體質(zhì)者術(shù)前給予地塞米松等；盡量減少造影劑用量；加強(qiáng)心電圖及壓力監(jiān)測(cè)。必要時(shí)加快輸液速度。 穿刺局部血管并發(fā)癥出血、血腫、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤等。發(fā)治：壓迫要確實(shí)、適度、時(shí)間足夠長(zhǎng)；穿刺時(shí)穿通動(dòng)靜脈（尤其避免鞘管穿通）；術(shù)后制動(dòng)12?24小時(shí)；注意局部血管雜音，術(shù)后新出現(xiàn)雜音時(shí)注意觸摸搏動(dòng)、在超聲下及時(shí)發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，在超聲下徒手壓迫瘤蒂1小時(shí)以上，其后加壓包扎，無(wú)效外科縫扎、切除。 其他并發(fā)癥術(shù)后壓迫過(guò)重可致迷走神經(jīng)反射（嚴(yán)重者可死亡）；導(dǎo)管打結(jié)、斷裂、感染等。防治：壓迫準(zhǔn)確、適度；操作輕柔細(xì)致；注重?zé)o菌操作，必要時(shí)使用抗生素。