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1、安監(jiān)〔〕年號建設工程項目施工安全監(jiān)督評價書工程名稱：___建設單位：___監(jiān)理單位：___施工單位：___現(xiàn)場監(jiān)督部門：自貢市建設工程質量安全監(jiān)督站自貢市建設工程安全監(jiān)督登記表安監(jiān)〔〕號工程名稱工程地址工程造價建設單位聯(lián)系人及電話勘察單位聯(lián)系人及電話監(jiān)理單位聯(lián)系人及電話施工單位聯(lián)系人及電話工程類型建筑面積層/棟開竣工日期此表一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、質安站各一份。對建設單位、設計單位、監(jiān)理單位安全行為的監(jiān)督內容：（一）建設單位應執(zhí)行工程建設程序，制定合理的工期，不得肢解工程，確保安全生產的行為；（二）建設單位為工程的安全生產提供作業(yè)環(huán)境和條件
2、、落實安全文明措施費用的情況行為；（三）建設單位應當為施工單位提供準確的水文地質、地下管線設施等資料；（四）建設單位在工程開工前應當對相鄰建筑物、構筑物、地下管線、市政公用設施等進行安全防護；（五）建設單位不能強行指令施工單位購買或使用不符合安全健康標準的建筑材料和安全防護用具及機械設備；（六）設計單位的設計文件應符合施工作業(yè)人員安全健康的要求；設計單位在采用新結構、新材料、新工藝時，應當在設計中制定保障施工作業(yè)人員安全健康的措施；（七）監(jiān)理單位應將安全生產納入監(jiān)理的范圍，與工程質量、工期和投資控制同步實施，承擔其相關安全責任。表一自貢市建設工程
3、施工安全報監(jiān)條件審核表工程名稱施工單位建筑面積結構類型層數開工日期竣工日期企業(yè)資質等級企業(yè)法人代表項目負責人安全員施工單位提供資料建設規(guī)劃許可證號施工許可證號中標通知書證號工程承包合同號一、安全生產、文明施工責任制；二、施工組織設計；三、安全文明施工費用落實情況；四、安全生產、文明施工檢查制度；五、安全教育制度；六、特種作業(yè)人員上崗證；七、物料提升機、塔式起重機、附著式升降腳手架、外用電梯等設備和施工機具進場及安裝使用管理制度；八、事故救援預案；九、建筑工程意外傷害保險辦理情況。施工企業(yè)自查意見施工企業(yè)（蓋章）負責人（簽字）：年月日監(jiān)理單位審查意
4、見（蓋章）項目總監(jiān)工程師（注冊方章）年月日監(jiān)督站審核意見監(jiān)督員：年月日此表一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)站各一份。表二自貢市建設工程施工安全檢查(施工準備)評價表工程名稱施工許可證號結構類型工程地址形象進度建筑面積建設單位聯(lián)系人電話監(jiān)理單位總監(jiān)電話施工單位項目負責人電話項目自評總計得分（100）項目及評分現(xiàn)場圍擋封閉管理施工場地現(xiàn)場住宿現(xiàn)場防火臨時用電材料堆放生活設施施工標牌社區(qū)服務綜合治理101010101010101515企業(yè)自查意見施工企業(yè)（蓋章）負責人（簽字）：年月日監(jiān)理單位審查意見項目總監(jiān)工程師（注冊方章）年月日安監(jiān)站監(jiān)督員評分總計
5、得分（100）項目及評分現(xiàn)場圍擋封閉管理施工場地現(xiàn)場住宿現(xiàn)場防火臨時用電材料堆放生活設施施工標牌社區(qū)服務綜合治理101010101010101515監(jiān)督站考評意見檢查人員（簽字）：年月日注：此表一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)站各一份。表三自貢市建設工程施工安全檢查(基礎施工)評價表（3m以下）工程名稱施工許可證號結構類型工程地址形象進度建筑面積建設單位聯(lián)系人電話監(jiān)理單位總監(jiān)電話施工單位項目負責人電話項目自評總計得分（100）項目及評分施工方案臨邊防護坑壁支護排水措施坑邊荷載上下通道土方開挖變形監(jiān)測作業(yè)環(huán)境201010101010101010企
6、業(yè)自查意見施工企業(yè)（蓋章）負責人（簽字）：年月日監(jiān)理單位審查意見項目總監(jiān)工程師（注冊方章）年月日安監(jiān)站監(jiān)督員評分總計得分（100）項目及評分施工方案臨邊防護坑壁支護排水措施坑邊荷載上下通道土方開挖變形監(jiān)測作業(yè)環(huán)境201010101010101010監(jiān)督站考評意見檢查人員（簽字）：年月日注：此表一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)站各一份。表四自貢市建設工程施工安全檢查(基礎施工)評價表（3m以上）工程名稱施工許可證號結構類型工程地址形象進度建筑面積建設單位聯(lián)系人電話監(jiān)理單位總監(jiān)電話施工單位項目負責人電話項目自評總計得分（100）項目及評分施工方案臨
7、邊防護坑壁支護排水措施坑邊荷載上下通道土方開挖變形監(jiān)測作業(yè)環(huán)境201010101010101010企業(yè)自查意見施工企業(yè)（蓋章）負責人（簽字）：年月日監(jiān)理單位審查意見項目總監(jiān)工程師（注冊方章）年月日安監(jiān)站監(jiān)督員評分總計得分（100）項目及評分施工方案臨邊防護坑壁支護排水措施坑邊荷載上下通道土方開挖變形監(jiān)測作業(yè)環(huán)境201010101010101010監(jiān)督站考評意見檢查人員（簽字）：年月日注：此表一式三份，施工單位、監(jiān)理單位、安監(jiān)站各一份。表五自貢市建設工程施工安全檢查(基礎施工)評價表（附表）工程名稱施工許可證號結構類型工程地址形象進度建筑面積建設單
8、位聯(lián)系人電話監(jiān)理單位總監(jiān)電話施工單位項目負責人電話項目自評總計得分（100）項目及評分安全管理文明施工腳手架工程基坑模板三寶四口施工用電
