主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)

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1、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)武警廣東總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)一科袁明遠(yuǎn)概述行主動脈內(nèi)球囊反搏時(shí)，經(jīng)股動脈或升主動脈將球囊導(dǎo)管插入降主動脈，球囊內(nèi)充以二氧化碳或氦氣，并與體外的氣源及反搏控制裝置相連。將患者的心電或血壓信號饋入反搏控制裝置，使球囊泵與患者的心臟搏動同步反向動作。患者心臟收縮時(shí)，反搏泵迅速將球囊排空；患者心臟舒張時(shí)，反搏泵球囊迅速充盈，從而達(dá)到反搏輔助循環(huán)的作用。發(fā)展史1968年，Kantrowitz首次臨床應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏取得成功。1981年，Bregmen經(jīng)多年精心研究，改進(jìn)了球囊結(jié)構(gòu)及置入動脈的方法。隨著主動脈內(nèi)球囊反搏的器械和裝置不斷更新，質(zhì)量不斷改善與提高，應(yīng)用

2、范圍不斷擴(kuò)大，并發(fā)癥顯著下降，現(xiàn)已成為搶救心原性休克、心臟直視手術(shù)后不能脫離人工心肺機(jī)或術(shù)后發(fā)生低心排血量綜合征等重危病人的有效手段，在心臟外科和心臟內(nèi)科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用?；狙b置主動脈內(nèi)球囊反搏的基本裝置包括球囊導(dǎo)管、氣源和反搏控制裝置（反搏泵）。球囊導(dǎo)管由高分子材料聚氨酯類制成，具有較好的抗血栓性能和生物組織相容性，只供一次性使用。反搏控制裝置主要由壓力驅(qū)動系統(tǒng)、監(jiān)測設(shè)備、電源和蓄電池、二氧化碳儲備筒及報(bào)警系統(tǒng)等部分組成。目前，臨床上多采用二氧化碳作球囊充氣。氣源目前，臨床上多采用二氧化碳作球囊充氣，球囊一旦漏氣，可在出現(xiàn)并發(fā)癥之前很快被吸收。作用原理和生理效

3、應(yīng)（1）降低左室前后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)球囊在心臟收縮、主動脈瓣開放前的瞬間迅速完成排氣，使主動脈內(nèi)瞬時(shí)減壓，左心室射血阻力(即左心室后負(fù)荷)同時(shí)降低，在心肌收縮力不變的情況下，心排血量增加(約15%)。有資料表明，主動脈內(nèi)球囊反搏可使左心室收縮壓和射血阻力下降10%-20%，而心排血量可增加0.5L/min.m。左心室舒張末壓下降，從而減輕了左心室的前負(fù)荷。收縮期心肌張力和收縮力的降低，使心肌的耗氧量下降。作用原理和生理效應(yīng)（2）提高舒張壓，增加冠狀動脈灌注供應(yīng)心肌的冠狀動脈血流主要在舒張期進(jìn)入心肌。因此，提高主動脈舒張壓，可明顯增加冠狀動脈血流灌注。當(dāng)心室舒張時(shí)

4、，主動脈瓣關(guān)閉，球囊立即充氣擴(kuò)張。由于球囊的擠壓，產(chǎn)生反搏作用，將主動脈血流逆向擠壓至主動脈根部，使近端主動脈舒張壓升高。而舒張期冠狀動脈阻力最小，舒張壓升高后血流灌注增加，缺血心肌的供血改善，進(jìn)而使心肌損傷得到恢復(fù)，心臟功能改善。作用原理和生理效應(yīng)（3）對全身的影響:主動脈內(nèi)球囊反搏可使全身重要器官的血流灌注得到改善，循環(huán)穩(wěn)定，周圍血管收縮狀態(tài)緩解，尿量明顯增多?；颊吣X部血流有所增加，腎血流增加19.8%，肝血流增加35.4%，脾血流增加47.3%。心肌乳酸含量和乳酸生成水平均低于對照組。兒茶酚氨及其代謝產(chǎn)物明顯降低，微循環(huán)得到改善，同時(shí)伴有心率下降。后者為主動

5、脈弓感受器受反搏刺激所致。作用原理和生理效應(yīng)（4）對右心功能的影響：隨著左心室功能的改善，心排血量的增加，右心室前后負(fù)荷亦降低。反搏應(yīng)用的即刻，右房壓下降約11%，肺動脈壓平均下降12%，肺血管阻力降低19%。因此，主動脈內(nèi)球囊反搏不僅改善左心室功能，對右心室功能也有一定幫助。適應(yīng)證一、高?；颊哳A(yù)防應(yīng)用心臟術(shù)前心功能差，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，估計(jì)手術(shù)危險(xiǎn)性大的復(fù)雜病例。如瓣膜手術(shù)病人術(shù)前心功能NYHAIV級，冠狀動脈搭橋術(shù)前射血分?jǐn)?shù)<30%。二、急性心肌梗塞并發(fā)心原性休克或合并室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂者，術(shù)前術(shù)后的循環(huán)支持。三、心臟直視手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)者；四

6、、心臟手術(shù)后用藥物難以糾正的低心排血量綜合征；五、終末期心臟病患者行心臟移植或置入人工心臟前后的循環(huán)支持；六、高危心臟病人施行重大非心臟手術(shù)；適應(yīng)證七、血流動力學(xué)指征：1.心臟指數(shù)<2L.m.min；2.平均動脈壓(MAP)<8kPa(60mmHg);3.左房壓(LAP)或肺毛楔壓(PCWP)>2.66kPa(20mmHg);4.成人尿量<20ml/h，四肢涼，發(fā)紺，末梢循環(huán)差。適應(yīng)證患者出現(xiàn)上述情況時(shí)，調(diào)整心臟前負(fù)荷，積極應(yīng)用藥物治療，特別是多巴胺或多巴酚丁胺>20ug.Kg.min,血流動力學(xué)指標(biāo)仍無改善，應(yīng)及早開始反搏治療。多數(shù)作者的經(jīng)驗(yàn)證明，具備指征的患者

7、，開始治療越早，獲救的希望越大。禁忌證一、心臟畸形矯治不滿意；二、中度以上主動脈瓣關(guān)閉不全；三、主動脈夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂或主動脈、髂動脈梗阻性疾病；四、心臟停搏、心室纖顫；五、終末期心臟病，又不宜施行心臟移植；六、嚴(yán)重的出血傾向或出血性疾?。ㄌ貏e是腦出血者）。七、不可逆的腦損害；八、惡性腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。球囊導(dǎo)管插入方法一、股動脈切開法二、經(jīng)皮穿刺法三、主動脈插管法此法適用于股動脈太細(xì)或有病變，導(dǎo)管不能進(jìn)入者。心臟直視手術(shù)后不能脫離體外循環(huán)者，可在體外循環(huán)下用本法插管。反搏泵正式工作前，要做好如下工作1.確定球囊導(dǎo)管位置：球囊導(dǎo)管正確位置是在左鎖骨下動脈開

8、口以遠(yuǎn)和腎