醫(yī)院護理相關制度培訓

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1、“三甲”醫(yī)院護理相關制度培訓護理部xxxxxx目錄防壓瘡一、壓瘡診療及護理規(guī)范（一）壓瘡的定義壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害。如潰瘍和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。（二）壓瘡分期及組織損傷特點懷疑深層組織損傷：1.潛在軟組織受壓或剪切力損傷，皮膚局部變紫色或紫褐色，表皮或呈現充血的水泡。2.該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與鄰近組織相比較熱或冷。3.深色皮膚病人難以發(fā)現深層組織的損傷。4.損傷的演變可能由一個暗黑色創(chuàng)傷上的小水泡開始。5.創(chuàng)傷也許進一步演變成薄

2、焦痂覆蓋。6.即使給予適當的治療，損傷處也可能會急速轉變至暴露皮膚下。防壓瘡Ⅰ期：1.完整的皮膚下局部出現壓之不褪色的紅色，通常發(fā)生在骨突出處。2.深色皮膚可能看不見皮膚變紅情況，但局部皮膚的顏色也許與周圍的不同。3.該部分組織在之前可能有疼痛、堅實、柔軟、潮濕或與鄰近組織相比較熱或冷。4.第Ⅰ期的損傷在深色皮膚的病人很難發(fā)現，但在高風險的病人要進行壓瘡危險標志。Ⅱ期：1.表皮及部分真皮組織缺失，表現為無腐肉的紅色或粉紅色基底的開放性淺層潰瘍，也可表現為表皮完整或已破潰的含血清的水泡。2.表現為有光澤或干涸淺層潰瘍，無腐肉或瘀傷。3.這一階段的狀況應該與皮膚撕裂傷、黏膜膠布導致的痕跡、會陰皮炎

3、、浸漬或表皮脫落相區(qū)別。4.如有皮膚瘀傷表明懷疑深層組織損傷。防壓瘡Ⅲ期：1.全皮層缺失，傷口可見皮下脂肪組織，但未達到骨、肌腱或肌肉。2.也許存在腐肉，但不遮蔽組織損傷的深度。3.可能存在潛行。Ⅳ期：1.全皮膚缺失，并包括暴露的過頭、肌腱或組織。腐肉或焦痂可能會在潰瘍的某些部位出現。常有潛行或竇道存在。2.第Ⅳ期壓瘡的深度會因該部位的解剖結構而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝等處沒有皮下組織，因此潰瘍可以是淺層的。3.第Ⅳ期壓瘡可能延伸到肌肉和支撐結構，有可能發(fā)生骨髓炎。創(chuàng)面往往可見或觸及骨骼或肌腱。4.壓瘡可能需要一年以上才能愈合，愈合后該處仍是壓瘡高危部位。愈合后的疤痕組織抗張力強度只有正常

4、的40%。無法界定期：1.全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。2.直到去除足夠的腐肉或焦痂，潰瘍嗯基底真正深度暴露之后才能界定壓瘡的階段。防壓瘡（三）處理原則懷疑深層組織損傷：1.接觸局部皮膚的壓力和剪切力，減少局部摩擦力。同時密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無水泡、焦痂形成。2.皮膚完整時，可給與賽膚潤外涂；出現水泡可按Ⅱ期壓瘡處理。出現焦痂或較多壞死組織時，按Ⅲ、Ⅳ期壓瘡處理。Ⅰ期：1.局部可以不使用任何敷料，避免再次受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消褪情況，可以使用減壓床、氣墊床、啫喱墊等減壓裝置。2.減小局部摩擦力，局部皮

5、膚可以使用透明薄膜或薄的水膠體敷料或賽膚潤，觀察局部皮膚顏色變化。Ⅱ期：1.水泡：直徑小于2cm的水泡，可以讓其自行吸收，局部使用透明薄膜保護皮膚；直徑大于2cm的水泡，局部消毒后抽吸出水泡內的液體，再再覆蓋透明薄膜，根據滲液情況更換敷料。2.淺層潰瘍：根據滲液情況選擇合適的敷料，換藥次數。防壓瘡Ⅲ期Ⅳ期：1.清除壞死組織：評估患者全身，局部情況選擇使用合適的清創(chuàng)方法。2.控制感染：當傷口存在感染癥狀時，首先進行傷口分泌物的細菌培養(yǎng)，根據培養(yǎng)結果再與主管醫(yī)生聯系全身使用抗菌素，局部傷口使用銀離子敷料。3.傷口滲液處理：根據傷口愈合不同時期滲液特點，進行傷口滲液的管理，可選擇適當的敷料，也可使用

6、負壓治療，主要目的達到傷口液體平衡，細胞不發(fā)生脫水，也不會發(fā)生腫脹。4.傷口潛行和竇道的處理：仔細評估潛行的范圍竇道的深度，根據情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充時不要太緊而對傷口產生壓力。無法界定期：1.當傷口無法界定屬于哪一期時，應記錄無法界定，而不猜測記錄屬于哪一期。2.當傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無法進行界定時，應先清除傷口內焦痂和壞死組織，再確定分期。3.傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡方法相同。防壓瘡（四）指導要點1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險因素和預防措施。2.指導患者加強營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力，保護皮膚干燥清潔。3.指導患者功能鍛煉。（五）注意事項1

7、.感覺障礙的患者避免使用熱水袋和冰袋，防止燙傷或凍傷。2.受壓部位解除壓力30min后，壓紅不消褪者，縮短變換體位時間，禁止按摩壓紅部位皮膚。3.正確使用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠類圈狀物。防壓瘡二、預防壓瘡的流程三、壓瘡預報管理制度1．對所有入院病人必須按照《臨滄市人民醫(yī)院入院病人評估單》中壓瘡風險評估表進行評估，若評估分值≥10分的患者或帶入壓瘡的患者應填寫《臨滄市人民醫(yī)院壓瘡、跌倒/墜床、導